Obra Social debe cubrir costoso medicamento

Una mujer en representación de su marido discapacitado inició una acción de amparo a fin de que se ordene a una obra social la cobertura integral de un medicamento anticoagulante muy costoso, el Eliquis (Apixaban) de acuerdo a lo prescripto por su médica tratante.

El paciente tiene 49 años, certificado de discapacidad y padece de “anormalidades de la marcha y de la movilidad;  Incontinencia urinaria, no especificada. Incontinencia fecal; Secuelas de traumatismo de la médula espinal y cuadriplejia espástica”.

Del certificado médico, surge una lesión medular y, en consecuencia, la médica le recetó Eliquis (Apixaban) 5mg. por su “eficacia antitrombótica y menor riesgo de generar interacciones medicamentosas y alimentarias”.

La accionante sostiene que su marido necesita en forma permanente esa medicación, aunque aclaró que gracias a una medida cautelar, la obra social la entregaba.

Los fundamentos 

La Cámara Federal de San Martín tuvo que intervenir ante la apelación de Unión Personal, que sostuvo que si bien entregaba la medicación ordenada en la medida cautelar,  cuestionaba esa decisión porque como agente del seguro de salud, sólo se encontraba obligada a brindar cobertura de los medicamentos contemplados en el Programa Médico Obligatorio y sus modificatorias.

Al apelar, destacó que la cobertura integral de la medicación solicitada no estaba prevista en la normativa legal vigente ni dentro del vademécum de Unión Personal, aprobado por la Superintendencia de Servicios de Salud.

Para rechazar el recurso de la obra social, los camaristas Juan Pablo Salas, Marcos Morán y Marcelo Fernandez, ponderaron el derecho a la salud, la indicación de las médicas tratantes, el carácter integral de la atención que merece y la necesidad de contar con la medicación prescripta.

“Resulta inaceptable que las obras sociales y empresas de medicina prepaga no proporcionen a sus afiliados las prestaciones –aunque más onerosas- que su salud requiera, invocando como pretexto el Programa Médico Obligatorio”, dijo en forma categórica la Cámara.

En el caso también se tuvo en cuenta la ley 24.901 que “instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y con la finalidad de lograr su integración social”.

El fallo remarcó que “la indicación de los medicamentos es de exclusiva responsabilidad del médico tratante, quien las realiza en el pleno ejercicio de su actividad profesional, basándose en su experiencia y en el conocimiento científico disponible”.

En primera instancia se había hecho lugar a la acción de amparo interpuesta en favor de R. P, y se ordenó a Unión Personal que procediera a otorgarle la cobertura total al 100% de la medicación denominada Eliquis (Apixaban).

La Cámara al confirmar el fallo advirtió que “la resistencia de la demandada a la provisión del medicamento solicitado, pese a la indicación médica expresa y fundamentada, no se condice con el objeto de las normas analizadas precedentemente”.

“Máxime cuando se encuentra acreditada la enfermedad del afiliado y que la accionada no demostró que el fármaco prescripto esté contraindicado para este paciente en particular (según su patología y antecedentes) ni mucho menos cuales serían los eventuales beneficios de una medicación alternativa para el caso concreto”.

Según la justicia, la demandada tampoco ha acreditado que la cobertura total de la medicación objeto de reclamo pudiese comprometer su patrimonio y, de esa forma, encontrarse imposibilitada de cumplir con sus objetivos