Un tribunal ordenó a una prepaga otorgar cobertura del 100 por ciento de una medicación a una mujer que padece Lupus. La empresa de medicina se negaba y argumentó que la paciente no había presentado la totalidad de la documentación y formalidades requeridas.
La prepaga alegó que no se habían adjuntado en un mail determinados estudios médicos. Sostuvo además que la sentencia traslada coactivamente a la empresa un obligación propia del Estado Nacional, quien debe asegurar el derecho a la salud de sus habitantes.
El caso
P.A padece “Lupus Eritematoso Sistémico”, una enfermedad crónica que se encuentra en el catálogo de Enfermedades Poco Frecuentes, por lo que la demandada debe cumplir con su cobertura al 100%
En abril de 2022 fue internada de urgencia. Actualmente presenta “compromiso articular asociado a Síndrome de Raynaud, alopecia y anemia persistente” y luego de un año de tratamiento y ante la imposibilidad de dejar la corticoterapia, su médica requirió una medicación determinada, y que es objeto de la presentación judicial.
El 27 de febrero pasado, la mujer envió por mail a Omint toda la documentación necesaria -historia clínica, pedido del medicamento, exámenes de laboratorio, formulario de solicitud de medicamentos de alto costo y baja incidencia- y que el 7 de marzo le informaron que la habían recibido correctamente y que sería remitida a auditoría para su análisis.
Luego de 15 días y ante el silencio de la empresa preguntó si había alguna respuesta. Le contestaron que faltaba documentación.
Ante la ausencia de respuesta consultó nuevamente si había alguna novedad. Nuevamente le respondieron que faltaba documentación.
La afiliada afirmó que “ese trato malicioso le ocasionó un grave brote dado el estrés y los malos momentos ocasionados, viéndose en la imposibilidad de moverse y trasladarse por la inflamación extrema de sus articulaciones, lo que le impidió realizar sus actividades normales durante más de un mes”.
Así es como llegó su caso a la justicia.
En primera instancia el tribunal hizo una severa advertencia. “Resulta arbitrario que la prepaga eluda la responsabilidad de proporcionar la cobertura necesaria para el tratamiento de la enfermedad de la actora, anteponiendo trámites administrativos que burocratizan el sistema de salud en perjuicio de la afiliada, lo que implica un retardo en la autorización de las prestaciones”
Ahora la Cámara de Apelaciones de Salta confirmó el fallo y ordenó a Omint S.A. que dentro del plazo de 48 horas de notificada la medida judicial autorice a la afiliada la cobertura del 100% de la medicación “Benlysta Belimumab 200 mgs por 4 autoinyecciones (1 por semana)”
La demandada deberá cubrir el tratamiento prescripto por la médica.
Marco legal aplicable
La Cámara recordó que resulta de aplicación al caso la ley 26.689, publicada en el BO el 3/8/2011, cuyo objetivo es “promover el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) y mejorar la calidad de vida de ellas y de sus familias”
Por su parte, el Ministerio de Salud, como autoridad de aplicación de la referida ley, a través de la Resolución Nº 307/2023 -publicada el 1/3/2023– elaboró el nuevo listado de Enfermedades Poco Frecuentes, en el cual -tal como señaló la actora- se encuentra bajo el orphacode Nº 536 el Lupus Eritematoso Sistémico.
¿Responsabilidad del Estado Nacional?
Respecto a la alegada responsabilidad del Estado Nacional por parte de la empresa, la Cámara recordó que “aun cuando es cierto que el mismo es garante del derecho a la salud de sus habitantes, por principio general, no es quien debe otorgar cobertura de salud en un caso determinado, pues para ese fin se creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud”.
Conforme a la ley 23.661, dicho sistema tiene por efecto procurar “el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica”.
“Y es el Ministerio de Salud y Acción Social, como autoridad de aplicación, quien fija las políticas sanitarias del seguro. En tal carácter, le corresponde “articular y coordinar” los servicios de salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentralizada que responda a la organización federal de nuestro país pero de ningún modo es el responsable directo de brindar las prestaciones médicas a los ciudadanos”
Sin embargo, la Cámara sostuvo que “lo dicho no implica negar que existen situaciones excepcionales en las que se le atribuye responsabilidad al Estado, como ser cuando el afectado no cuenta con obra social ni con los medios para proveerse las prestaciones médicas que requiere”. Este no es el caso que se analizó.
Por esa razón los jueces María Inés Catalano y Alejandro Castellanos confirmaron la decisión contra la empresa.