La Cámara Federal de La Plata ordenó a una empresa de medicina prepaga reafiliar de manera inmediata a una mujer que había sido dada de baja tras ser acusada de falsear la declaración jurada por no informar una supuesta enfermedad preexistente.
Los jueces confirmaron una medida cautelar y ordenaron al Hospital Británico a que proceda a reafiliar a la mujer “en las mismas condiciones que al momento de su contratación y sin el pago de una cuota diferencial, debiendo cubrir las prestaciones médicas necesarias para el tratamiento de la patología que padece”.
¿Qué alegó la prepaga?
La empresa de salud había apelado la resolución de primera instancia al sostener que la mujer “conocía sus patologías preexistentes al momento de completar la DDJJ de Salud”.
Explicó en ese sentido que el 8 de diciembre de 2023 al completar su declaración jurada, la mujer no informó ninguna patología y/o preexistencia previa, así como tampoco señaló el consumo de medicación alguna.
La empresa relató que una vez iniciada la relación contractual, en enero de 2024, la mujer se realizó un estudio que ya tenía programado con meses de anticipación, el cual reveló una lesión pectoral, que no se visualiza en controles estándar anuales de pacientes sin patologías.
Explicó que si la paciente ya tenía asignados turnos para la evaluación de la lesión, implicaba que tenía conocimiento de la alteración que presentaba.
Sostuvo que la mujer tampoco informó al tiempo de solicitar su ingreso que tenía antecedentes clínicos tales como dos cirugías para resección de tumoraciones mamarias, en ambas mamas.
Añadió que su accionar tuvo como fin evitar el costo diferencial que su mandante se encontraba habilitada a cobrar, de conocer las patologías preexistentes en el nuevo afiliado
Explicaciones de la paciente
La mujer tiene 24 años y previo a contratar el Plan de Salud del Hospital Británico, era afiliada de IOMA a través de su madre, quien falleció en el 2008.
Con el inminente cese de dicha afiliación, en marzo de 2024, sumado a la intención de en un futuro unificar aportes con su pareja, decidió asociarse al Hospital Británico.
Dijo que mencionó sus antecedentes familiares de salud, dado que su madre murió de cáncer; y alegó que fuera de ese antecedente, hasta ese momento, era una persona absolutamente sana.
Explicó que en diciembre realizó el pago de la primera cuota de la prepaga y al día siguiente le confirmaron el alta de la prepaga vía mail.
Tenía turnos programados con meses de antelación a través de IOMA, a los que asistió.
De los estudios realizados con esos turnos, específicamente de una ecografía mamaria de control, surgió la necesidad de realizar nuevas consultas y nuevos estudios, que comenzaría a realizarse a través de su nueva prepaga.
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El conflicto y estudios que no pudo realizarse porque la desafiliaron
El 15 de enero se presentó en el Hospital Británico para realizarse una biopsia indicada por sus médicos tratantes. Le informaron que la prepaga no autorizó el procedimiento.
Le habían dado de baja por un supuesto falseamiento u omisión de información de salud en la declaración jurada.
Intimó a la prepaga a que la restituyan como socia, pero al no obtener respuesta decidió iniciar las acciones legales.
El tribunal concluyó que se desprende de la documentación, que el diagnóstico al que llegaron los médicos fue con posterioridad a la declaración jurada realizada por la paciente.
Fue en enero, en una resonancia magnética que se realizó cuando le detectaron nódulos. El médico tratante le recomendó una punción que la mujer no pudo realizar debido a la baja.
La Cámara remarcó que “el paciente no sólo tiene una concepción de enfermedad que difiere de la del profesional, sino que concretamente en ciertos supuestos la ignora y desconoce si puede estar padeciendo o cursando alguna patología”.
“Por lo tanto, sería injusto y hasta abusivo dejar librado al paciente informar aquello que no está en condiciones de conocer asumiendo así todo el peso de su ignorancia”, advirtieron los jueces Roberto Lemos Arias y Jorge Di Lorenzo.
La Cámara confirmó la cautelar. “El peligro en la demora puede apreciarse por las dificultades que implicaría que la amparista se encuentre sin cobertura médica en caso de necesitarla, circunstancia que exige una respuesta rápida y oportuna que evite consentir alegaciones dilatorias que puedan conducir al riesgo de la producción de un daño irreparable en su salud”, sostuvo el tribunal.