La Cámara Federal de Paraná confirmó que una obra social debe cubrir una cirugía especial de cadera de acuerdo a lo prescripto por el médico del paciente, a pesar de que la intervención no se encuentra en el Programa Médico Obligatorio (PMO)
El Tribunal rechazó el recurso de apelación de la Obra Social de las Fuerzas Armadas (IOSFA) y confirmó la sentencia que hizo lugar a esa cirugía a favor del paciente.
Reclamo del afiliado vs argumento de obra social
El paciente reclamaba que el Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas (IOSFA) le brindara la cobertura total e integral de una intervención quirúrgica de “artroscopia de cadera izquierda”, conforme a lo prescripto por su médico tratante, para tratar un pinzamiento que padece.
Por su parte, la obra social alegó que la intervención requerida se encuentra fuera del Programa Médico Obligatorio (PMO), y que el cuadro clínico del afiliado “no se vería beneficiado por la artroscopia”
El fallo estableció que la negativa de IOSFA a cubrir la cirugía fue arbitraria y no se justificó adecuadamente.
Límites a las obras sociales
La jueza Cintia Gomez y el juez Mateo Busaniche advirtieron que las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación dispuesta por el médico de cabera
“Las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad que padece, y es el responsable de las prescripciones que emite”, citó el tribunal de apelaciones en el fallo.
En relación a que la intervención requerida se encuentra fuera del Programa Médico Obligatorio-PMO, el tribunal señaló que en reiteradas oportunidades resolvió que el PMO “constituye un piso básico insoslayable y que se encuentra sujeto a actualización periódica”