Un juez hizo lugar a una acción de amparo iniciada por los padres de una niña de nueve años y ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar la cobertura integral de un estudio genético indicado por su médico tratante, destinado a determinar el diagnóstico preciso de una patología renal.
El caso se originó ante la negativa de OSDE a cubrir el estudio solicitado con el argumento de que no se encuentra previsto en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que su resultado no modificaría la conducta terapéutica.
Según surge del expediente, la niña presentaba quistes renales bilaterales y debía determinarse si padecía poliquistosis renal del adulto o displasia quística bilateral, patologías con evolución y tratamientos distintos.
Opinión clave del Cuerpo Médico Forense
Tanto el médico tratante como el Cuerpo Médico Forense destacaron que el estudio genético resultaba “pertinente y necesario” para un diagnóstico diferencial que permitiera definir la estrategia terapéutica adecuada.
“El diagnóstico genético es de suma importancia, pues el tratamiento y la evolución son totalmente diferentes en las dos patologías posibles”, señaló el informe profesional citado en el fallo.
En su sentencia, el juez en lo civil y comercial federal Gonzalo Auguste recordó que el derecho a la salud tiene “jerarquía constitucional” y se encuentra amparado por diversos instrumentos internacionales.
El magistrado subrayó que el PMO constituye un piso mínimo de prestaciones, pero no puede interpretarse como un límite a la cobertura de estudios o tratamientos necesarios para preservar la salud de los afiliados.
En ese sentido, citó jurisprudencia de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal que sostiene que debe prevalecer la prescripción del médico tratante frente a criterios administrativos o restrictivos de las entidades de salud.
Asimismo, destacó la aplicación del principio del interés superior del niño, consagrado en la Ley 26.061, que impone a todas las instituciones de salud la obligación de brindar atención prioritaria y garantizar el acceso a la asistencia médica necesaria.
En consecuencia, el tribunal condenó a OSDE a cubrir el 100% del estudio genético prescripto y le impuso las costas del juicio.
Carácter no taxativo del PMO
El fallo refuerza la línea jurisprudencial que reconoce el carácter “no taxativo” del PMO y la obligación de las obras sociales y prepagas de garantizar la cobertura de prestaciones que resulten necesarias para el diagnóstico, tratamiento y mejora de la calidad de vida de los pacientes, especialmente cuando se trata de niños, niñas y adolescentes.