La Justicia Federal de Córdoba ordenó al PAMI que cubra al 100% un medicamento indicado por una médica especialista a un jubilado que padece dermatitis atópica crónica.
La obra social había rechazado el tratamiento porque no estaba incluido en su vademécum.
La decisión fue adoptada por el Juzgado Federal N°2 de Córdoba, en el marco de una acción de amparo presentada por un afiliado al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
Según consta en la causa, el hombre padece dermatitis atópica desde hace aproximadamente diez años y su médica tratante le indicó el medicamento abrocitinib (Cibinqo) en dosis de 100 miligramos diarios.
Fuera de vademécum
PAMI rechazó inicialmente la cobertura porque el fármaco “figura fuera de convenio con operador logístico”, es decir, fuera del listado de medicamentos contemplados por la obra social.
En la sentencia, el juez Alejandro Sánchez Freytes consideró que ese argumento no era válido para negar el tratamiento indicado por la médica.
Cuestiones comerciales internas no pueden prevalecer sobre las razones médicas
“El fundamento expuesto debe rechazarse por cuanto se basa en cuestiones administrativas, económicas o comerciales internas de PAMI que no deben prevalecer sobre las sobradas razones médicas expuestas por los especialistas”, sostuvo el magistrado.
Además, el fallo remarca que el listado de medicamentos gratuitos del organismo no limita las prestaciones que deben garantizarse a los afiliados.
“El vademécum de PAMI (…) no implica que PAMI solo cubra dichos medicamentos, dado que el sistema de cobertura establecido por PAMI y para todo agente de salud sigue vigente y le resulta obligatorio”, señala la resolución.
El juez también destacó que, en este tipo de conflictos, debe priorizarse el criterio del profesional que atiende al paciente por sobre la alternativa propuesta por la obra social.
Según recordó el fallo, cuando existe una diferencia entre el tratamiento indicado por el médico y el ofrecido por la obra social, corresponde “priorizar lo que el profesional tratante evalúa (…) a fin de optimizar (…) la calidad de vida del accionante”.
Cobertura total por la situación económica
La normativa del sistema de salud establece en general una cobertura del 70% para medicamentos destinados a enfermedades crónicas.
No obstante, el tribunal consideró que en este caso correspondía ampliar la cobertura al 100% porque el jubilado no podía afrontar el 30% restante del costo del medicamento con sus haberes previsionales.
Por ese motivo, el juez resolvió hacer lugar al amparo y ordenar a PAMI que brinde cobertura total del medicamento abrocitinib, conforme la prescripción médica y por el tiempo que indiquen los profesionales.