La Cámara Federal de Mar del Plata revirtió una decisión de primera instancia e hizo lugar al reclamo de una afiliada al ordenar a una prepaga la cobertura al 100 por ciento de una cirugía bariátrica o by pass gástrico con el médico y clínica elegida por el paciente.
No le informaron a tiempo que el profesional elegido no estaba en cartilla.
El conflicto se suscitó porque la prepaga ofreció cobertura de la cirugía pero en otra clínica y con otro médico.
Pero la paciente ya había entablado una relación con otro profesional, e incluso se había hecho estudios ordenados por éste y que en ningún momento fueron objetados por la empresa.
El caso
La paciente comenzó un tratamiento para realizar una cirugía bariátrica o by pass gástrico con un médico especialista en una conocida clínica de Mar del Plata.
El médico prescribió la cirugía que fue rechazada por la prepaga Medicus. La empresa argumentó que ofreció otra institución de su cartilla para la intervención
La afiliada alegó que Medicus “tuvo reiteradas oportunidades para hacerle saber que no contaba con la cobertura del Dr. S ni de su equipo y no lo hizo”. Citó como ejemplo que cuando el galeno solicitó estudios de laboratorio en junio de 2023, no fue objetado.
La demandante sostuvo que “interrumpir o cambiar de prestador en medio de un tratamiento ya iniciado y con buena adherencia por parte de la paciente, resulta sumamente lesivo”
En primera instancia, la paciente no tuvo una respuesta favorable por lo que apeló la decisión.
Vínculo de confianza
Solicitó que se revoque la sentencia de primera instancia y se le otorgue la cobertura del 100% de los gastos y honorarios que irrogue la realización del by pass” gástrico a cargo del médico y su equipo elegido.
La Cámara Federal de Mar del Plata accedió al reclamo y revirtió la decisión. Tuvo en cuenta que tanto las consultas con el médico elegido, como los estudios relacionados en la Clínica elegida “han sido autorizados, cubiertos, por la accionada”.
Esa situación generó que la paciente “genere un vínculo de confianza con el médico tratante y el nosocomio, durante todo el tratamiento”, ponderó la Cámara.
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Falta de información
“Asiste razón a la apelante en cuanto denuncia la falta de información fehaciente y oportuna, por parte del Agente de Salud accionado, haciéndole saber que los prestadores elegidos no eran de su cartilla en relación a la prestación reclamada”
Para la Cámara, la empresa “vulneró el derecho a la información de su afiliado, en tiempo y forma”. De manera tardía, esto es, ya realizado el tratamiento prequirúrgico y habiendo el médico prescripto la cirugía en cuestión, Medicus ofreció un prestador distinto”
” Ello “a todas luces vulnera los derechos que asisten a la amparista, el vínculo generado con la institución y su médico, de manera manifiestamente arbitraria”
Relación médico paciente
“La conducta de la demandada se torna arbitraria, pues la falta de cobertura y de respuesta positiva en la prestación solicitada, conspira contra la eficacia del tratamiento, pone en grave riesgo la calidad vida y la salud de la amparista, ello frente al desamparo provocado por el accionar del ente social”, concluyó la Cámara.
El Tribunal resaltó que “debe preservarse la relación médico-paciente que ha gestado con los profesionales tratantes hasta la actualidad, la cual fue avalada por Medicus al haber brindado cobertura con los prestadores elegidos por la actora, hasta la oportunidad de rechazar la cirugía indicada”
Los camaristas Eduardo Jimenez y Alejandro Tazza hicieron lugar a la acción de amparo a favor del paciente.