La Justicia confirmó que una empresa de medicina prepaga debe dar cobertura total de asistente domiciliario a un afiliado con discapacidad con prestadores propios o ajenos.
Lo hizo porque si bien la prepaga informó al paciente que le otorgaba la cobertura total con prestadores propios, le mandó una notificación donde -de manera previa- le imponía una serie de trámites y gestiones que no podía realizar por su estado de salud.
La prepaga OSDE ofreció el cien por ciento de la cobertura de “asistente domiciliario” con prestadores propios. Pero ello “no significó proporcionar alternativas concretas de profesionales idóneos para atender el cuadro de salud del afiliado”, explica la sentencia.
Burocracia versus necesidad urgente
En cambio, se lo derivó “a efectuar gestiones burocráticas, lo que lógicamente no resuelve la necesidad urgente del amparista, ni menos aún garantiza la cobertura requerida para atender su situación de salud del modo más eficiente posible”, advirtieron los jueces.
Un juzgado de primera instancia le dio la razón a su familia en el reclamo que buscaba condenar a la prepaga a pagar el servicio con prestadores ajenos que atiendan “de modo inmediato” la necesidad de cobertura.
La empresa tendrá que reintegrar lo gastado hasta un tope fijado en el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad
Falta de reglamentación
Hasta el momento no se reglamentó un módulo de reintegro específico para el asistente domiciliario, por lo cual en base a jurisprudencia de la Cámara de Apelaciones, se lo determinó en relación a otra prestación contemplada, el de hogar permanente más dependencia.
La decisión fue de los jueces Eduardo Gottardi, Juan Perozziello Vizier y Florencia Nallar, de la Cámara Civil y Comercial Federal.