Prepagas: coberturas con médicos ajenos a cartillas

MLSP es una mujer de 34 años afiliada desde hace varios años a la empresa de medicina prepaga OSDE. Hace dos años comenzó a tener una supuración de pus permanente en el oído derecho y consultó para detectar la patología a distintos profesionales, derivados por su prestadora de salud.

Sin solución concurrió a un especialista que le indicó una tomografía computada. Realizó varios tratamientos con gotas y antibióticos.

Al no haber obtenido un diagnóstico preciso de la enfermedad con los profesionales de su prepaga, consultó a un médico fuera de cartilla, Vicente Guillermo Diamante en el Instituto Superior de Otorrinolaringología de la ciudad Autónoma de Buenos Aires. El profesional  evaluó el oído derecho junto con la tomografía efectuada con anterioridad y dictaminó “Colesteatoma”. Para curarse, debía ser operada.

Solicitada la cirugía, la prepaga informó poseer convenio prestacional con el nosocomio donde se realizaría la práctica pero no con el cirujano interviniente.

Según surge del expediente, la mujer indicó que ante la urgencia de la intervención, la abonó y accedió a ella, y que luego de tratativas administrativas intimó mediante carta documento a la prepaga  para obtener el reintegro de la suma que había pagado.

Ante la negativa a cubrir los honorarios del profesional,  MLSP promovió acción de amparo contra OSDE MEDICINA PREPAGA “con el objeto de que cese en su conducta arbitraria” y “vulnerando así su derecho a la salud”.

La mujer solicitó  cobertura del 100% de la cirugía, a cargo del médico Diamante, honorarios del cirujano, del ayudante, cardiólogo, de la instrumentadora y del anestesiólogo por 3.200 dólares y todo tratamiento que el especialista consideró necesario para su patología.

En primera instancia, el  19 de junio de 2019,  se hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó cubrir el  100% de la cirugía de revisión de cavidad.

También el pago de los honorarios.

La empresa apeló porque se la condenó  a otorgar la cobertura solicitada con un prestador no contratado. Dijo que la obra social cuenta con una amplia cartilla para poder optar según la conveniencia de la actora. Que además, OSDE jamás negó la urgencia, ni la prestación, sino por el contrario, le informó que debía realizarla con un médico que formara parte de la cartilla.

OSDE expresó que   “no puede perderse de vista que las partes celebraron un contrato y por lo tanto la relación que las une se encuentra regulada –entre otras normas- por las cláusulas que lo integran, las que son conocidas por la accionante, que por ello nada los obliga más allá de lo pactado”.

Sostuvo que “el PMO incluyó la prestación solicitada por la actora y, por ende todos los agentes de salud deben brindar cobertura, pero ello no conlleva que el titular de tal derecho, pueda elegir a su libre voluntad con qué prestadores tratarse, de qué forma, en qué lugar, bajo qué modalidad, etc”.

La empresa remarcó que  “si OSDE no contara con prestadores contratados capacitados y especializados en el tema para llevar a cabo la cirugía, entonces, ahí sí podría elegir el profesional que considere adecuado, pero que entonces ya no sería un capricho de quien solicita la prestación sino que hay una situación fáctica que la avalaría y que ello no es lo que ocurre en este caso”.

En relación al sistema de financiamiento de las obras sociales, la empresa  manifestó que “la pretensión de la amparista implica un ejercicio irregular del derecho, resulta irrazonable y afecta el derecho del resto de los afiliados que componen el fondo solidario que administra la Obra Social dado que la consecuencia lógica sería la desfinanciación del sistema solidario de salud que intenta justamente que la administración de prestaciones médicas sea de manera seria y justificada medicamente para lograr la subsistencia del mismo y por ende la cobertura de todos sus afiliados”.

La Cámara Federal de Rosario tuvo que intervenir ante la apelación de la empresa.

Lo que se debate en el caso, remarcó la Cámara,  es el marco de la libre elección del médico por la paciente afectada frente a la obra social prestataria, ante un supuesto excepcional como la patología descripta,  donde se ha consultado a un especialista en Otorrinolaringología ajeno a la cartilla de la demandada.

El camarista José Toledo sostuvo que “en  este caso puntual en estudio, la actora consultó a varios prestadores contratados por la demandada, quienes otorgaron diferentes diagnósticos y no lograron mitigar su dolencia. Dicha situación la llevó a consultar con el Dr. Diamante, siendo éste quien-tal como lo expresó la accionante- otorgó un dictamen certero a su patología y dio solución a su problemática”.

Por otra parte, para el juez “no surge la diferencia de presupuestos entre el galeno tratante y los prestadores contratados de la accionada, es decir, no se ha acreditado que la diferencia sea de tal magnitud que justifique desarticular el plan de salud que se ejecuta”.

“Teniéndose presente que cuando está en juego la calidad de vida y la salud de una persona, que padece serias y graves deficiencias en su estado de salud desde hace muchos años, que –con toda razonabilidad- la han llevado a buscar una opción superadora de las dolencias padecidas y las mejores opciones de especialistas en la materia, no hay justificación suficiente para dilaciones, salvo que se acreditare científica o técnicamente su inconveniencia, lo que no consta documentadamente haya acontecido en el caso en estudio”, remarcó el magistrado.

En similar sentido, el camarista Anibal Pineda sostuvo que “si bien hay una tendencia jurisprudencial hacia la convalidación del denominado “Plan Cerrado” de afiliación y hacia una valoración restrictiva de las prestaciones indicadas por profesionales o en institutos ajenos a la cartilla, ello no resulta óbice para evaluar una consideración distinta siempre que existan elementos de prueba que así lo justifiquen”. La Cámara confirmó la sentencia y ordenó cobertura total y absoluta.