En diciembre de 2021, una mujer en representación de su padre, por entonces de 71 años, inició la acción de amparo –con pedido de medida cautelar- a fin de que la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) le brindara a su progenitor la cobertura integral de la internación en el centro de tercer nivel en el que ya residía.
Manifestó que posee certificado de discapacidad y acompañó las órdenes médicas de las que surge que requiere la internación en tercer nivel por presentar dependencia para las actividades de la vida diaria.
En febrero de este año, la justicia de primera instancia hizo lugar –parcialmente- a la medida cautelar solicitada. Ordenó a OSDE a que cubriera la internación del señor … en la residencia geriátrica pero con el límite del arancel vigente según resolución 428/1999 del Ministerio de Salud para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día Categoría “A” con el adicional del 35% por dependencia.
La prepaga apeló la decisión al sostener que “la prestación fue decidida unilateralmente por la beneficiaria en una institución que no pertenece a la cartilla de prestadores, y que no corresponde que cubra dicha prestación por no encontrarse contemplada en la normativa vigente”.
Para la Cámara Civil y Comercial Federal quedó probado que el señor …padece una discapacidad consistente en “anormalidades en la marcha y de la movilidad; Enfermedad de Parkinson”. Asimismo consta en los certificados médicos que el amparista requiere asistencia permanente, por lo que es indispensable su internación en una institución.
Marco legal
Según recordó la Cámara, el demandante se encuentra amparado por dos ordenamientos específicos de rango constitucional, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -aprobada por la Argentina mediante las leyes 26.378 y 27.044 y la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores adoptada por la Organización de los Estados Americanos el 15 de junio de 2015, aprobada mediante la ley 27.360.
Con ellos concuerda el ordenamiento jurídico de menor jerarquía, la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.
“La ley es obligatoria para las obras sociales e, igualmente, para las entidades de medicina prepaga (art. 2 de la ley 24.901, art. 7 de la ley 26.682 y Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad aprobada por la ley 26.378)”.
Los camaristas Ricardo Recondo, Guillermo Antelo y Fernando Uriarte valoraron que los médicos tratantes del amparista coinciden en que se debe permanecer internado en la “Residencia Galia”. Ello habida cuenta las patologías que sufre (incapacidad para realizar las tareas de la vida diaria, trastornos de memoria a corto plazo operativa y a largo plazo semántica y episódica; inestabilidad en la marcha con caídas a repetición).
En cuanto a la queja de la empresa vinculada a que el geriátrico es ajeno a la red de prestadores de la accionada, los jueces recordaron que “las obras sociales y empresas de medicina prepaga, en principio, deben satisfacer las prestaciones a las que están compelidas a través de sus prestadores propios o contratados (art. 6 de la ley 24.091)”.
Cuando ello es así, la cobertura es integral (100%). En los casos en los que se pretende el servicio de efectores ajenos a la red prestacional de los obligados, como en el caso, la Cámara “ha avalado la cobertura según las pautas emergentes de la resolución del Ministerio de Salud n° 428/99 (y sus readecuaciones), reglamentaria de la ley 24.901, que aprobó el Nomenclador de Prestaciones Básicas a favor de las Personas con Discapacidad”.
“Ello ha sido tenido en cuenta por el Tribunal para establecer un límite cuantitativo a las obligaciones de los agentes del seguro de salud y de las empresas de medicina prepaga evitando así la incertidumbre de los obligados, las demoras en la facturación e, inclusive, la propiciación de prácticas abusivas”
El tribunal entendió que corresponde mantener la internación del señor…en la “Residencia Galia”, y ordenó la cobertura por parte de la demandada en la manera indicada en la medida cautelar dispuesta por el juez, “sin perjuicio de que esta situación pueda variar al momento del dictado de la sentencia definitiva”.