La Cámara Federal de Salta confirmó un fallo que ordena a una prepaga cubrir un estudio para genes de autismo y retraso mental que no figura en el PMO. Los magistrados coinciden en que las nuevas técnicas no pueden quedar excluidas.
En noviembre de 2022 el juez de primera instancia de Jujuy hizo lugar una acción de amparo interpuesta por un afiliado, ordenando a OSDE a cubrir el estudio genético molecular para panel NG5 para genes de autismo y retraso mental prescripto por la neuróloga infantil tratante de FSS.
El juez sostuvo que el Programa Médico Obligatorio (PMO) “constituye un piso básico y mutable de prestaciones que no excluye, por principio, el advenimiento de nuevas técnicas que tienen un fin integral que superan el mero sufragio económico de la práctica médica y que lo contrario se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico asistenciales, lo que resulta inadmisible”.
Advirtió en ese sentido que “negar la prestación con sustento en que no se encuentra incluida en el PMO no alcanza, sin más, para justificar la falta de cobertura en la medida que la tecnología y la medicina avanzan rápidamente en el diagnóstico, tratamiento y la prevención de diversas enfermedades, por lo que la normativa reglamentaria resulta muchas veces atrasada e insuficiente”
El magistrado coincidió con lo afirmado por la Academia Nacional de Medicina, en cuanto a que el estudio molecular panel NG5 permite conocer el diagnóstico de la enfermedad que afecta al niño, “colocando a la familia en una situación de resolución, ya que pueden recibir asesoramiento genético y conocer el riesgo de recurrencia de esta enfermedad neuro psiquiátrica en los futuros embarazos y así acceder a la planificación familiar, sumado a todo el bagaje normativo existente en relación a la protección del menor de edad, a la persona con discapacidad y a la familia”
¿Qué argumentó la prepaga?
OSDE alegó que son el Poder Legislativo y el Ministerio de Salud, quienes determinaron que el estudio reclamado no debe ser cubierto al no haberlo incluido en el Programa Médico Obligatorio (ni en las normas de discapacidad) a pesar de las múltiples modificaciones que ha sugerido desde su dictado.
“El ejercicio del derecho a la salud se encuentra sujeto a las leyes que lo reglamentan, por lo que no ostenta un carácter absoluto o, en todo caso, de entender lo contrario, es el Estado quien deberá satisfacerlo. Por ello –continuó- no es suficiente con invocar el rango constitucional del derecho a la salud para obligar sin más a la obra social a cubrir cualquier prestación”, argumentó.
Sostuvo que ordenar a su parte a cubrir el 100% de una prestación no contemplada en el PMO podría generar una inseguridad jurídica incompatible con el estado de derecho, “pues nunca podría contar con la seguridad de que su conducta se encuentra ajustada a derecho, en tanto cumplir con lo establecido en la norma vigente nunca sería suficiente”.
Manifestó que, “contrariamente a lo que señala el actor, el resultado del estudio genético molecular para panel (NGS) no es certero. Explicó que dicho estudio analiza genéticamente si existe alguna mutación en base a las mutaciones al momento en que se hace, pero existen una gran cantidad de mutaciones que son aún desconocidas y que no surgirán en el estudio pero que existen”.
Insistió en que en Argentina el uso de la secuenciación completo no se encuentra incorporado al PMO ni es pasible de reintegro por el Sistema Único de Reintegros (SUR) de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Añadió que, a su vez, la Academia Nacional de Medicina señala que “El estudio genético al momento actual, no determina modificaciones efectivas que motiven cambios de los tratamientos actuales” y que “La investigación genética no aporta cambios en los tratamientos al momento actual”.
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El amparista y su posición
Al contestar los argumentos, el afiliado recalcó que es un error hablar de tratamiento cuando “nos encontramos discutiendo derechos de un niño atinentes a su salud y vida”. Explicó que “el autismo posee una condición dinámica que cambia a lo largo del ciclo vital y de la historia de vida de cada persona, por lo que las necesidades varían a lo largo de la vida y deben tenerse en cuenta las condiciones particulares de cada individuo que lo distingue singularmente de los demás”.
“La prepaga olvida que F… es F…”
Ponderó que cuando se habla de autismo “nos referimos a un espectro que nos indica la existencia de diversidades que pertenecen a cada individuo en particular, por lo que se equivoca OSDE cuando etiqueta al niño y pretende imponer un tratamiento generalizado de rehabilitación olvidando que F…es F… y su tratamiento está direccionado y enfocado en la individualidad de su persona y no de todo el espectro
Fallo de la Cámara
Los camaristas Alejandro Castellanos, Mariana Catalano y Guillermo Elías rechazaron los argumentos de la prepaga.
Advirtieron que la prepaga “no solo no se hizo cargo de rebatir con eficacia los aspectos centrales que fueron tenidos en cuenta por el juez de grado para resolver del modo en que lo hizo, sino que reitera textualmente lo manifestado en el informe circunstanciado, lo que ya fue considerado por el sentenciante en su resolución”.
Coinciden con el magistrado de primera instancia en cuanto a que éste “no tuvo en cuenta solamente el informe académico sino toda la normativa existente en relación a la protección del menor de edad, de la persona con discapacidad y de la familia”.