La Cámara Federal de La Plata ordenó a una prepaga la cobertura integral de un tratamiento de alta complejidad con ovodonación para una mujer que había realizado, sin éxito, varios intentos para quedar embarazada. El fallo despeja las dudas que deja la reglamentación sobre la cuestión y favoreció a la amparista.
El caso comenzó con una acción de amparo interpuesta por la mujer contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que reconozca la cobertura integral del 100% del Tratamiento de Alta Complejidad ICSI con Ovodonación, sin límite de cantidad, medicamentos y tratamiento indicado por su médico tratante.
En su demanda explicó que la prepaga, al declinar la cobertura del tratamiento requerido, afecta el “derecho a la maternidad y la priva de la posibilidad de formar una familia, conculcando derechos de raigambre constitucional”.
El caso
Según la presentación, la mujer relató que en 2012 se le detectaron miomas en el útero y que dos año después fue operada. Luego le detectaron una afección hormonal.
A ello se sumó que los estudios practicados a su esposo reflejaron espermograma con valores inferiores al nivel normal, por lo que, luego de la búsqueda infructuosa de un embarazo, emprendieron el primer tratamiento de reproducción de alta complejidad, el que debió suspenderse a los siete días por la presencia de miomas uterinos.
En marzo de 2020 se realizó un nuevo tratamiento de fertilidad de alta complejidad, pero los embriones no se desarrollaron.
En octubre de ese año realizaron un nuevo tratamiento con sus óvulos obteniendo el mismo resultado.
Transcurrido el tiempo necesario, emprendieron un nuevo tratamiento, esta vez con donación de gametos femeninos, conformando la obtención de tres embriones. Luego del fracaso de la implantación de los dos primeros, el tercero de los embriones no pudo desarrollarse luego de la crioconservación, según consignó.
Pedido fallido
En junio de 2021, el centro de fertilización solicitó mediante correo electrónico autorización a OSDE para la realización del Tratamiento de Fertilidad de Alta Complejidad ICSI con ovodonación indicado por el médico tratante.
La prepaga esa vez desestimó la autorización, por lo que comenzaron las intimaciones y la interposición de la acción con pedido de medida cautelar.
El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la amparista ordenando a OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios) a que proceda “de manera inmediata a arbitrar todos los medios necesarios para asegurar la cobertura integral al 100% del tratamiento de fertilidad de alta complejidad (FVI/CSI) con ovodonación, incluyendo la cobertura interdisciplinaria del abordaje, diagnóstico, medicamentos, terapias de apoyo y demás procedimientos y técnicas médicas a la actora, todo ello según las indicaciones de la orden médica”.
La medida cautelar se cumplió en septiembre de 2022. Pero la prepaga apeló la sentencia.
Argumentos de la empresa
Osde cuestionó la sentencia en lo que respecta a la cantidad de Tratamientos de Reproducción Médicamente Asistida (en adelante “TRMA”) de Alta Complejidad otorgados.
Según la entidad, la accionante ya había agotado el límite dispuesto en la normativa vigente. La controversia radicó expresamente sobre cuántos TRMA de Alta Complejidad debe brindar.
La prepaga sostuvo, en ese sentido, que habiendo brindado los tres TMRA de Alta Complejidad, no correspondía que deba brindar una nueva cobertura.
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Marco legal
El artículo 8 del Decreto 956/2013, dispone que una persona podrá acceder a un máximo de cuatro (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistidas de baja complejidad y hasta tres (3) tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de TRES (3) meses entre cada uno de ellos.
Los jueces sostuvieron que “la redacción del artículo 8° del Decreto N°956/2013 puede dejar un margen de duda a la hora de determinar la cantidad de tratamientos de reproducción medicamente asistida con técnicas de alta complejidad a los que la obra social o la empresa de medicina prepaga están obligadas a cubrir”.
Pero recordaron que dicha discusión fue zanjada por el pronunciamiento de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en la causa “Y., M. V. y otro c/ IOSE s/ amparo de salud”, CCF 4612/2014/CS1, sentencia del 14 de agosto de 2018. Allí, dicho Tribunal manifestó que “resulta inconveniente la interpretación que la cámara efectuó de las disposiciones reglamentarias sobre cuya base concluyó que el acceso a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad se restringe a tres intervenciones en total. Convalidar tal inteligencia importaría admitir la validez de una reglamentación que conspira contra los propósitos establecidos en la propia ley reglamentada al punto de desnaturalizar el derecho que ella consagra y que […] tiene carácter fundamental”.
El decreto no especifica si se trata de tres en total o de tres en un determinado lapso temporal.“Pero la lectura completa del precepto posibilita despejar esa incógnita pues permite comprender que ese límite de ‘tres’ intervenciones ha sido establecido en relación con el período anual que explícitamente fue previsto para la cobertura de las técnicas de baja complejidad mencionadas en el primer tramo (en ese, caso cuatro)”.
“Esta interpretación despeja toda duda acerca de la cantidad de tratamientos con técnicas de alta complejidad que le corresponde cubrir a la demandada, por lo que cabe rechazar las críticas de la recurrente al respecto. También, en lo atinente a la cobertura de medicamentos, estudios y/o prestaciones complementarias, que ésta debe proveer”, remarcaron los jueces Roberto Lemos Arias y César Alvarez.