La Cámara Civil y Comercial Federal revocó un fallo de primera instancia y ordenó a una obra social la cobertura total de un medicamento considerado como la mejor opción a nivel mundial, para una mujer que padece una grave enfermedad renal hereditaria.
La paciente inició una acción de amparo contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de obtener la la cobertura integral de la medicación prescripta por su médica tratante: Jinarc (genérico Tolvaptan) y otros remedios debido a la enfermedad de “poliquistosis renal autosómica dominante fase tres” que padece
Según la demanda se trata de una enfermedad terminal que se manifiesta en personas de mediana y avanzada edad y es trasmitida, en mayor parte, de manera hereditaria, y se caracteriza por la proliferación y crecimiento de múltiples quistes en el riñón, así como en el hígado, páncreas y bazo, aunque en menor medida.
En el escrito inicial, la mujer expuso que el crecimiento de los quistes en ambos riñones conducen al deterioro progresivo de los órganos, y que la opción de cura es a través de diálisis y/o trasplante renal en la última fase.
Grave enfermedad hereditaria
De acuerdo a lo relatado, su padre (quien resultó trasplantado), su hermano y su abuela, padecen la misma enfermedad.
Su médica tratante, como se encuentra en un tratamiento conservador, le prescribió el uso de Tolvaptan, porque posee “quistes complicados, grandes, sangrantes y disfunción renal”.
Señaló en la demanda que OSDE se negó a otorgar la cobertura requerida “basada en un rigorismo sesgadamente formal con el argumento de que no se encontraba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO)”
El magistrado de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSDE otorgar la cobertura al 100% de la medicación requerida, según la indicación de la médica tratante de la accionante
Pero al resolver la cuestión de fondo, el juez consideró que “no se advertía la incidencia que el costo de la medicación puede llegar a tener en los ingresos de la accionante”
Admitió parcialmente la acción, por lo que condenó a OSDE a cubrir el 70% de la provisión farmacológica de Jinarc (genérico Tolvaptan) conforme la prescripción efectuada por la médica tratante de la actora y por el período que ella determine.
Paralelamente, impuso el 80% de las costas a la empresa demandada y la parte restante a la actora.
La mujer apeló la sentencia y advirtió que no se tuvo en cuenta que se trata de una enfermedad crónica terminal y que la medicación indicada “es la única opción a nivel mundial para tratar su patología, tal como resaltó su médica tratante”.
Cuestionó que cautelarmente se reconoció el otorgamiento integral de la medicación solicitada y que luego de cuatro años el magistrado decidió limitarla al 70%, “lo que pone en peligro su derecho a la salud”
El Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación
La Cámara citó la ley 23.661 y sus principios que consisten en “proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva”
Los jueces resaltaron que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud) y no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud.
“En efecto, es doctrina pacífica del fuero que el PMO consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”
Los magistrados entendieron que deben ponderarse específicamente las perspectivas establecidas en la ley 26.689, cuyo objeto es promover el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias (art. 1°).
Así decidieron revocar la resolución apelada y disponer que la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), deberá otorgar a la actora la cobertura del 100% de la medicación indicada en la orden del 21.12.2022, en las dosis allí prescriptas y por el tiempo que disponga la médica tratante de aquélla
El fallo consigna además que en marzo pasado, la actora agregó el certificado de discapacidad. Por ello, se deben añadir las disposiciones de leyes 24.901 y 26.378 sobre prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, indicaron los jueces Eduardo Gottardi, Guillermo Antelo y Fernando Uriarte.