Una empresa de medicina prepaga tendrá que suministrar un dispositivo importado de seguimiento ocular y comunicación a una nena de 5 años con síndrome de Rett.
La enfermedad tiene como una de sus consecuencias la ausencia de lenguaje expresivo.
La pequeña tiene certificado de discapacidad y el dispositivo fue prescripto por su médica tratante.
Un fallo de la Justicia Civil y Comercial Federal hizo lugar a una medida cautelar y ordenó suministrar con cobertura total el dispositivo conocido como “Tobbi I-16”.
Se trata de una decisión de primera instancia, que podría ser apelada
Pactos y leyes internacionales
“A partir de la reforma constitucional de 1994 el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional”, remarcó la sentencia
Y eso incluye al artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que dispone “que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”, citó la resolución judicial.
Para este caso en particular, se recordó que el artículo 3.1 de la Convención sobre los Derechos del Niño dispone que en todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, “debe atenderse en forma primordial al interés superior del menor”
La empresa de medicina prepaga no cuestionó la necesidad de la nena de contar con el dispositivo sino que sostuvo que no está obligada a cubrirlo de manera total.
La médica de la nena destacó que acceder al mismo le permitiría tener “mayor independencia y mejorar aspectos relacionados con la comunicación cotidiana mejorando su calidad de vida”.
Médico por sobre obra social
En la sentencia se reiteró que las obras sociales no pueden “sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento, dado que el galeno no sólo realiza el seguimiento del paciente sino que también es responsable del diagnóstico y tratamiento indicado”
La actitud de la prepaga “priva al menor de las prestaciones requeridas para el resguardo de su salud que le fueran prescriptas, con grave menoscabo a su estado de salud, lo cual implica una conducta que no es ajustada a derecho y encuadra en la calificación de “ilegalidad o arbitrariedad manifiesta”
A esta figura refiere el artículo 1° de la Ley 16.986, “toda vez que coloca a la beneficiaria a un estado de indefensión y desamparo que indudablemente conculca el derecho fundamental a la salud expresamente reconocido en la Constitución Nacional, que no debe ser admitido en sede judicial, por lo que corresponde hacer lugar a la acción promovida”
PMO es piso, no un tope
También se recordó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) “fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar”
“Es que, como sostuvo este Tribunal –en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales”
Contiene servicios obligatorios como un “piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”
La prepaga OSDE había argumentado que la prestación no estaba incluída en el PMO.
Malabares
También argumentó que si bien la ley 24.901 obliga a las obras sociales a cubrir todas las prestaciones de salud básicas que las personas discapacitadas requieran, “no contempla, en cambio, cómo se financia el sistema para poder dar un cumplimiento efectivo de ello”.
“Se imponen topes tarifarios y no se permiten hacer distinciones en las cuotas entre afiliados con distintas patologías, por lo cual las obras sociales deben hacer malabares para que el dinero del que disponen alcance a cubrir todas las prestaciones requeridas por todos sus afiliados en un contexto de permanentes y sucesivos incrementos de costos prestacionales”, agregó además la prepaga.
Estos aumentos son “derivados, no solo de la inflación, sino también de los avances de la medicina y las nuevas prestaciones que son incorporadas al PMO, sin contrapartida de mayores ingresos tarifarios”
OSDE ” no puede abonar irresponsablemente sumas de dinero a profesionales ni prestadores que no tienen vínculo contractual con su parte, en detrimento de los demás beneficiarios de la obra social que también deben ser atendidos por otras patologías dentro de un sistema solidario”
” Añade que el solo hecho de ser una persona con discapacidad no significa que su pretensión de cobertura no encuentre límites y que imponer a su parte la obligación de brindar dicho dispositivo resultará arbitrario e improcedente en tanto no es parte de tratamiento alguno”, citó el fallo
Cuerpo Médico Forense
Un informe solicitado en la causa al Cuerpo Médico Forense, que depende de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, revalidó la prescripción médica.
“El síndrome de Rett es un trastorno neurológico que ocurre casi exclusivamente en las mujeres y afecta el desarrollo después de un período de 6 meses iniciales de desarrollo normal” y “el tratamiento consiste en un enfoque multidisciplinario que se centra en el tratamiento de los síntomas”.
“Acuerdo con la prescripción formulada por la médica neuróloga infantil tratante. El dispositivo prescripto se considera adecuado y necesario a la patología neurológica que presenta la niña”, concluyó el perito.´
La decisión fue del juzgado Civil y Comercial Federal 1, a cargo de la jueza Silvina Bracamonte.
Excelente Fallo 👌 Es Justicia por nuestras niñeces con discapacidad!!!