La Justicia ordenó a una prepaga cubrir el costo total de la estadía en una casa de medio camino para un paciente con certificado de discapacidad por un padecimiento de salud mental.
La sentencia puso énfasis en que los profesionales tratantes recomendaron la necesidad de que el paciente sea trasladado a una “residencia asistida” para evitar recaídas y porque su patología mental impide el regreso al hogar familiar.
Residencia asistida
La acción de amparo fue iniciada por el padre contra la prepaga Swiss Medical SA en busca de cobertura integral del “dispositivo de residencia asistida” en una institución del partido bonaerense de Quilmes para su hijo de 40 años.
El paciente estuvo internado en una comunidad terapéutica durante 27 meses con “buena adherencia al tratamiento”
Llegó un punto en que sus médicos recomendaron algo intermedio a una internación, una “residencia asistida”
Los jueces remarcaron que la ley de Salud Mental recomienda, precisamente, evitar internaciones psiquiátricas en lo posible y fomenta este tipo de residencias para la vida autónoma de la persona que padece un problema de salud mental
Los profesionales explicaron que la patología mental que padece impide la vuelta al hogar familiar.
La empresa rechazó la cobertura porque argumentó que la “vivienda asistida no posee cobertura de la medicina prepaga…”
Decisiones judiciales
Los jueces de la Cámara Civil y Comercial Federal Guillermo Antelo y Fernando Alcides Uriarte revocaron un fallo de primera instancia que había limitado la cobertura al monto fijado por el nomenclador de discapacidad para hogar permanente “con centro de día, categoría A” más 35 por ciento por “dependencia”
Ordenaron a la prepaga cubrir el costo total.
Swiss Medical S.A. informó que el señor D.M.A. está afiliado a un plan de salud de tipo “cerrado” y que, sin embargo, luego de evaluar la procedencia del reclamo, le ofreció de manera excepcional la cobertura de la prestación de acuerdo a los valores reconocidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo “Hogar Permanente, categoría C”, previo la firma de un acuerdo.
Pero el padre reclamó el cien por ciento de la cobertura porque la prepaga ” no tiene prestadores que ofrezcan el tipo de dispositivo prescripto por el médico psiquiatra del peticionario de la medida”
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Derecho a vivir en comunidad
El Tribunal de Apelaciones le dio la razón
El paciente tiene un certificado médico extendido por su psiquiatra en el que diagnostica el padecimiento de salud mental y explica que se “encuentra en condiciones de tener un buen funcionamiento de interacción personal al ser incluido en un dispositivo de residencia asistida…”.
“Con ello, se pretende como objetivo, continuar con el tratamiento ambulatorio, fortaleciendo y otorgando herramientas para sus AVD, habilidades sociales, para de esta manera lograr un reinserción social, laboral, y familiar…”
La pregaga ” no puso a disposición de su familia instituciones idóneas especializadas en su patología a fin de encarar el tratamiento que requiere”, analizaron los jueces
Obras sociales, prepagas y prestadores
“La invocación del principio según el cual las obras sociales y las entidades que brindan servicios de salud deben atender los requerimientos de sus afiliados a través de prestadores propios o contratados, de acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal, presenta excepciones”, explicaron los magistrados
Esto es así porque “las limitaciones en la cobertura no pueden derivar en una afección del derecho a la salud de las personas, que tiene jerarquía constitucional”
“La administración racional de los recursos justifica que la obra social o la empresa se organice con prestadores propios en la medida de sus posibilidades para dar satisfacción a las necesidades de sus afiliados”
Pero “si no tiene prestadores para atender esas necesidades, o no los informa adecuadamente, o directamente los niega, aun implícitamente, mediante trámites dilatorios, incompatibles con la envergadura de los intereses en juego, entonces el principio debe ceder, más aún cuando está comprometida la salud de una persona con discapacidad”
La prepaga ” desoyó el sólido informe de su médico psiquiatra tratante en cuanto especificó los beneficios que dicho dispositivo representa y el riesgo de recaída”
Buenas prácticas en materia de salud mental
En la sentencia se recordó la guía publicada en 2023 por el Ministerio de Salud de la Nación en lo referente a “Las buenas prácticas en materia de salud mental -Dispositivos habitacionales- El derecho de vivir en la comunidad”.
Allí, “a modo introductorio se reconoce la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental 26.6571, y su Decreto Reglamentario Nº 603/2013, como andamiaje normativo para la protección de la salud mental de todas las personas y el respeto de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio argentino”
Y se ” reconoce como uno de los derechos de las personas con padecimiento mental el derecho a recibir tratamiento y a ser tratada con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria”
” Además, instruye a la Autoridad de Aplicación para que promueva que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con otras áreas pertinentes, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria”
En este caso, la prepaga no cuenta con prestadores de cartilla para cubrir las necesidades actuales del afiliado, cuyo estado de salud actual “puede comprometer no sólo su vida en relación sino también la suya propia en caso de suspenderse el tratamiento que recibe”.
” En atención a las consideraciones expuestas, corresponde modificar la resolución apelada debiendo la demandada otorgar la cobertura del 100% de la prestación “residencia asistida” en la institución elegida por el padre durante seis meses y luego se deberá realizar una “evaluación interdisciplinaria” para determinar cómo seguir el tratamiento.
Me parece correcto el veredicto de la justicia.hay muchas situaciones de pacientes con esas caracteristicas y se sienten ellos y sus familias desprotegidos legalmente en sus traramientos.