La Cámara Federal de Mar del Plata ordenó a una obra social la cobertura de stents importados recetados por un médico para una cirugía cardiovascular a un afiliado.
El tribunal confirmó una sentencia a favor de un afiliado de SAMI (SERVICIO ASISTENCIAL MEDICO INTEGRAL) que interpuso un recurso de amparo.
La obra social había cuestionado la cobertura de los dos stent importados indicados por el médico tratante.
Nacionales o importados
El caso suscitó un debate sobre el origen de los insumos. La obra social ofreció los stents de origen nacional de acuerdo a la normativa del Programa Médico Obligatorio.
Para la obra social, la obligación de la prestadora de salud, es “proveer prótesis o implantes de colocación interna de origen nacional con un 100% de cobertura”, y “sólo para el caso de que no haya una prótesis nacional similar a la requerida se aceptará una de origen importado”
Sentencia
SAMI enfatizó que la normativa vigente aplicable en materia de prótesis establece que “sólo se admitirán importadas cuando no exista similar nacional, siendo que en el caso existe similar nacional”.
Para el médico, en el caso, es mejor el importado
Según el expediente, el cirujano del paciente que interpuso el amparo informó que el Stent importado prescrito tenía “mejor navegabilidad con respecto al ofrecido por la obra social”
El caso llegó a la Cámara Federal tras la apelación de la obra social a la sentencia dictada en primera instancia a favor del afiliado.
El derecho a la salud ante todo
El tribunal ponderó “el derecho a la preservación de la salud” y que el tratamiento quirúrgico con determinados stent fue indicado por el médico tratante.
Para la Cámara fue determinante el informe del médico cirujano que prescribió los stents importados. Esos difieren de los nacionales, por lo que deben ser cubiertos por la obra social.
“El claro texto de la norma transcripta revela que la condición esencial para que el Agente del Seguro de Salud deba proveer al beneficiario una prótesis de origen importado o con determinadas características técnicas, es la imposibilidad de proveerle una similar de origen nacional”, remarcó la Cámara.
Sentencia
Obligación de demostrar
Los camaristas sostuvieron que la obra social “se ha limitado a ofrecer una prótesis de origen nacional, sin haber demostrado que cumpliría la misma función que la prescripta por el galeno tratante”
“La conducta de la demandada se torna arbitraria pues la falta de cobertura y de respuesta positiva en la prestación solicitada, conspira contra la eficacia del tratamiento, pone en grave riesgo la calidad vida y la salud del amparista”
Sentencia
Para la justicia los stents indicados por el médico tratante “poseen un potencial terapéutico adecuado a las condiciones de sobrevida del paciente” Para jueces Pablo Jimenez y Alejandro Tazza “se ahondaría en la inequidad social en que vivimos” si se le colocara al paciente una prótesis de fabricación nacional, cuando existe una “solución técnica más eficiente”