La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó que una prepaga deberá devolver más de 1,6 millones de pesos a una paciente con cáncer de mama por haberle negado la cobertura del test “Oncotype DX”, considerado esencial para definir el tratamiento.
Cuándo se pide el test
El fallo fue dictado por la Sala III de la Cámara que confirmó una sentencia que obliga a OSDE a reintegrar a una afiliada el costo del estudio “Oncotype DX”, un análisis genético que permite determinar la conveniencia o no de aplicar quimioterapia en casos de cáncer de mama temprano.
Los camaristas Eduardo Gottardi, Juan Perozziello Vizier y Florencia Nallar respaldaron la decisión del juez de primera instancia que había ordenado el reintegro de $1.622.337,75 a la paciente, quien debió abonar el estudio ante la negativa de cobertura de la empresa.
La resolución reiteró que los médicos tratantes son quienes se encuentran en mejores condiciones para determinar el procedimiento adecuado para sus pacientes.
Además, se confirmó una indemnización de $200.000 por daño moral, aunque la jueza Nallar votó en disidencia respecto de este punto.
El caso
La mujer fue diagnosticada con carcinoma de mama y su médica tratante había indicado la realización del test, cuyo objetivo es analizar la actividad de 21 genes del tumor para estimar el riesgo de recurrencia y evitar tratamientos innecesarios.
La prepaga rechazó la cobertura alegando que la práctica no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que no cumplía con los parámetros internos de la compañía.
Sin embargo, los camaristas recordaron que las tres salas del fuero ya han reconocido la cobertura del “Oncotype DX” en fallos anteriores, al considerar que la falta de inclusión expresa en el PMO no impide su reconocimiento cuando se trata de prestaciones médicamente justificadas.
El perito médico designado también avaló la indicación del estudio y explicó que es el único test validado actualmente para identificar qué pacientes pueden evitar la quimioterapia adyuvante.
Daño moral
La Cámara, por mayoría, entendió que la paciente atravesó una comprensible angustia por la demora y la negativa de la cobertura y ratificó el reconocimiento del daño moral.
“A su enfermedad se sumó la preocupación por la falta de respuesta rápida y posteriormente la falta de cobertura. Considerando los factores mencionados, la función resarcitoria del daño moral y el principio de reparación integral, se confirma la suma reconocida por el juez por este concepto.”
Rechazo de daño punitivo
En cuanto al daño punitivo reclamado por más de $18 millones, el tribunal lo rechazó al entender que no se configuró un incumplimiento grave que justificara aplicar ese tipo de sanción.