Un juez cuestionó que una empresa de medicina prepaga calificara una cirugía abdominal como estética “sin ningún tipo de respaldo médico” y advirtió que reparar solo la hernia podía dejar sin resolver el problema que favorecía su reaparición.
El juez federal Marcelo Bruno Dos Santos hizo lugar a una medida cautelar y ordenó a la prepaga cubrir una intervención laparoscópica para reparar una hernia umbilical y una diástasis de rectos abdominales.
La prepaga rechazaba la intervención bajo el argumento de que uno de los procedimientos tenía finalidad estética.
El fallo consideró que esa negativa carecía de sustento médico y que debía prevalecer la indicación del profesional tratante, quien advirtió sobre los riesgos de reparar la hernia sin corregir también la debilidad de la pared abdominal.
La resolución fue firmada en el marco de un amparo de salud iniciado por una mujer de 43 años contra la prepaga Medifé.
El magistrado dispuso que Medifé otorgue “en forma inmediata” la cobertura total de la intervención, que comprende el cierre de la diástasis de los rectos abdominales por vía laparoscópica, la reparación de la hernia umbilical y la colocación de una malla de polipropileno.
También incluyó la internación, el quirófano, la anestesia, los honorarios médicos, los insumos y los controles posteriores. En caso de incumplimiento, la empresa podrá recibir sanciones económicas.
La prepaga autorizaba la hernia, pero rechazaba la reparación abdominal
La paciente, afiliada a Medifé desde octubre de 2018 bajo el plan Bronce, acudió a la Justicia después de que la empresa autorizara la cirugía para reparar la hernia umbilical y la colocación de la malla, pero dejara afuera el cierre de la diástasis de los rectos abdominales.
Según explicó en la demanda, su médico tratante le indicó que ambas afecciones debían corregirse durante la misma intervención.
Ante un nuevo reclamo, Medifé ratificó su decisión y comunicó por correo electrónico que la diástasis no tenía cobertura en el plan contratado porque, según su interpretación, se trataba de una afección sin complicaciones agudas.
Agregó que ese tipo de práctica estaba contemplado para afiliados con beneficio estético de los planes Oro y Platinum.
El juez cuestionó que Medifé hablara de una cirugía estética sin respaldo médico
Uno de los puntos centrales del fallo fue la crítica al argumento utilizado por la prepaga para excluir parte de la intervención.
El magistrado sostuvo que calificar la cirugía como estética implicaba, indirectamente, descalificar el diagnóstico y la prescripción del médico tratante, “sin ningún tipo de respaldo médico que avale tal tesitura”.
Ese razonamiento fue determinante para admitir la cautelar. Para el magistrado, las órdenes médicas presentadas acreditaban que la paciente necesitaba la reparación de ambas afecciones y que la negativa de la empresa no estaba suficientemente fundamentada.
En ese sentido, recordó el criterio de la Cámara Civil y Comercial Federal según el cual debe darse especial relevancia a la recomendación del profesional que sigue al paciente y conoce su evolución clínica.
El fallo destacó que el médico tratante es quien, a partir del seguimiento periódico, se encuentra en mejores condiciones de determinar el tratamiento necesario.
“El derecho a la vida —incluye a la salud— es el primer derecho”
La resolución también hizo hincapié en que las prestaciones médicas no pueden analizarse únicamente desde las limitaciones comerciales de un plan de medicina prepaga.
Una cirugía que no podía seguir esperando
Otro de los aspectos decisivos fue el riesgo que podía implicar la demora en la intervención. El expediente incluía una nueva orden médica del cirujano, quien advirtió que la tasa de recurrencia de la hernia podía aumentar si no se reparaba también la diástasis.
Al evaluar esa documentación, el juez consideró acreditada la necesidad médica de la cirugía y el peligro de que la demora agravara el estado de salud de la paciente.
En la resolución sostuvo que quedaba en evidencia la necesidad de que recibiera la cobertura indicada para evitar un deterioro de su salud. Por eso, concluyó que estaban reunidos los requisitos para conceder la medida cautelar.
La paciente había solicitado un pronto despacho porque la cirugía había sido reprogramada para el 25 de octubre y pidió que se habilitaran días y horas inhábiles para resolver con urgencia. El 21 de octubre, el juzgado finalmente hizo lugar a la cautelar.
La orden alcanza a la totalidad del procedimiento indicado por el médico en el Sanatorio Finochietto, bajo la responsabilidad de la paciente y con la posibilidad de imponer sanciones económicas a Medifé si no cumple.