Un conocido centro de salud rechazaba la cobertura de una marca determinada de audífonos para una persona discapacitada que tuvo que recurrir a la justicia con una acción de amparo.
Ante la negativa de la entidad, el afiliado interpuso la acción a fin de que el CEMIC le otorgue la cobertura del 100% de la colocación de audífonos de la marca Widex modelo Evoque 110 FA en ambos oídos, en virtud de la “hipoacusia neurosensorial bilateral que padece”.
El caso llegó a un tribunal superior y ahora la Cámara Civil y Comercial Federal dejó firme el fallo que ordenó al centro de salud dar cobertura a un afiliado del 100 por ciento de la colocación de los audífonos prescriptos por la médica tratante.
El magistrado de primera instancia había reconocido el derecho que le asistía al actor a obtener de parte del CEMIC la cobertura integral de esos audífonos conforme prescripción de su médica.
Derecho a la salud vs normas de derecho interno
La empresa de salud demandada solicitó la revocación del pronunciamiento.
Alegó que jamás lesionó de manera ilegal y arbitraria el derecho a la salud del amparista; que el PMO no contempla la cobertura requerida por el actor; y que lo decidido vulnera el principio de legalidad y de seguridad jurídica.
Sostuvo que “la afirmación genérica del derecho a la salud -que realiza el magistrado- implica desconocer la existencia de normas de derecho interno”
Así el caso llegó a la Cámara. El Tribunal ponderó que la médica tratante del amparista había recetado esos audífonos
Marco legal aplicable
Al al tratarse de una persona con discapacidad resultan aplicables las disposiciones enunciadas en las leyes 24.901 y 26.378.
La primera de ellas instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.
En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad.
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo.
“La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”, remarcaron los magistrados.
“Es importante destacar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud)”
El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, “sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales”
Jurisprudencia de la Corte
El fallo remitió a precedentes de la Corte Suprema.
“No es ocioso resaltar que el Alto Tribunal ha sostenido que las personas con discapacidad “…a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos”
Los jueces Fernando Uriarte, Florencia Nallar y Juan Perozzielo Vizier confirmaron el fallo. Argumentaron que hacer lugar a la pretensión solicitada por el actor “es la solución que, de acuerdo con lo indicado por la médica tratante mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas”