La Cámara Federal de Mar del Plata ordenó a una empresa de medicina prepaga la cobertura de una prótesis de cadera importada que un médico había recomendado para un afiliado.
La empresa argumentó que no negó en ningún momento la cobertura de la prestación, sino que ofreció otra prótesis “de origen nacional con cobertura al 100%”
En el fallo, la Cámara advirtió sobre el riesgo de afectar el derecho a la salud y a la buena calidad de vida.
“Es claro que si hay riesgo y el peligro de daño – en este caso a la salud y a una buena calidad de vida – es inminente, la seguridad previsible obliga antes y no después a impedir su generación y, en todo caso, a contar a cargo de quien lo provoca, con las fuentes de financiamiento al padecimiento, que sean oportunas y funcionales”, remarcó la Cámara.
El caso
La demandante padece un problema grave en su cadera, y según el diagnóstico y estudios médicos complementarios, necesita una determinada prótesis con características técnicas que solo tiene una marca importada.
Así se desprende de un informe médico, al que todos los jueces que intervinieron en el expediente dieron relevancia.
Normas aplicables
Los jueces recordaron que según la normativa aplicable (Resolución 201/2002 que regula el Programa Médico Obligatorio de Emergencia; PMOE, Anexo I, apartado 8.3.3. “Prótesis y órtesis”, Res. MS Nº 201 /2002 y modificatorias y complementarias), la obligación de la prestadora de salud consiste en proveer prótesis o implantes de colocación interna de origen nacional con un 100% de cobertura, y sólo para el caso de que no haya una prótesis nacional similar a la requerida se aceptará una de origen importado.
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La prepaga no demostró que la prótesis nacional cumple idéntica función que una importada
“El claro texto de la norma transcripta revela que la condición esencial para que el Agente del Seguro de Salud deba proveer al beneficiario una prótesis de origen importado o con determinadas características técnicas es la imposibilidad de proveerle una similar de origen nacional. Es aquí donde toma importancia la prueba rendida en el expediente”.
La Cámara llegó a la conclusión que corresponde a la prepaga Omint brindar la cobertura en un 100% de la prótesis indicada por el médico tratante, “puesto que la demandada no ha demostrado haber ofrecido una prótesis nacional que cumpla con la misma función de la importada”
No hay alternativas nacionales
Los jueces dieron relevancia al informe del médico tratante de la paciente que avala el pedido de determinada prótesis, en virtud de su padecimiento y detallando las características técnicas de la misma, necesaria para esa patología.
El profesional indicó que “no hay alternativas nacionales.
“A ello debemos sumarle que la parte contraria no ha adjuntado al expediente prueba alguna a efectos de refutar la prescripción médica que indica la prótesis requerida por su galeno”, dice el fallo.
Los jueces Alejandro Tazza y Bernardo Bibel confirmaron la medida cautelar dictada en primera instancia a favor del afiliado