Un Tribunal de La Plata modificó su propio criterio y elevó del 40% al 60% la cobertura de un acompañante terapéutico cuando el profesional elegido por la familia no integra la cartilla de la prepaga. Los jueces señalaron que las demoras en la actualización de los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad generaron una brecha con la evolución de los precios que volvió insuficiente el parámetro que utilizaban hasta ahora.
El valor del acompañante terapéutico
La Cámara Federal de La Plata modificó ante ello el criterio que venía aplicando para determinar cuánto debe cubrir una empresa de medicina prepaga por un acompañante terapéutico elegido fuera de cartilla.
La Sala II del tribunal elevó del 40% al 60% del valor hora del módulo “Prestaciones de Apoyo” la cobertura que deberá afrontar una prepaga, en este caso Hominis, por cada hora de acompañamiento terapéutico, cuando el prestador no pertenezca a su cartilla.
El caso se originó en un amparo iniciado por la familia de un niño con diagnosticado con autismo, con Certificado Único de Discapacidad vigente. El médico tratante había indicado acompañamiento terapéutico durante diez horas diarias, de lunes a sábado, tanto en el domicilio como en la escuela, además de terapia ocupacional, psicología, psicopedagogía y fonoaudiología.
En primera instancia, el juez había ordenado a Hominis brindar el 100% de la prestación cuando fuera realizada por un prestador propio o contratado por la empresa. Pero había establecido que, si la familia optaba por un acompañante terapéutico ajeno a la cartilla, la cobertura sería equivalente al 40% del valor hora del módulo “Prestaciones de Apoyo” del nomenclador.
Porcentaje y precios
La familia apeló ese porcentaje y pidió que fuera elevado al 60%. Argumentó que el monto resultaba insuficiente frente a una prestación de diez horas diarias, seis días por semana, y que trasladar el resto del costo a la familia podía tornar ilusoria la protección otorgada mediante la medida cautelar.
La Cámara recordó que el acompañante terapéutico no está expresamente contemplado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, aunque eso no impide que deba ser cubierto cuando existe una indicación médica.
Para determinar el valor cuando interviene un prestador externo, la Sala venía utilizando como referencia el módulo “Prestaciones de Apoyo”, por considerarlo el más semejante a la prestación requerida. Pero esta vez los jueces decidieron revisar el porcentaje que habían establecido anteriormente.
“Esta Sala sostuvo inicialmente que, cuando el beneficiario optara por un acompañante terapéutico ajeno a la cartilla, correspondía fijar como límite de cobertura el cuarenta por ciento (40 %) del ‘valor hora’ del módulo ‘Prestaciones de Apoyo’”, señalaron los camaristas Jorge Eduardo Di Lorenzo y César Álvarez.
Demoras y brecha con los precios
Sin embargo, agregaron que “un nuevo examen de la cuestión condujo a revisar dicho criterio, teniendo en consideración las demoras evidenciadas en la actualización de los valores del nomenclador y la brecha existente entre la variación del índice de precios y los porcentajes de incremento de los montos allí previstos”.
Para la Cámara, esa diferencia entre la evolución de los precios y la actualización de los valores oficiales repercute directamente sobre el monto que se toma como referencia para establecer cuánto debe pagar la empresa de salud cuando el afiliado recurre a un profesional que no integra la cartilla.
Por eso, los magistrados concluyeron que el porcentaje utilizado hasta ahora ya no resultaba suficiente y resolvieron elevarlo al 60% del valor hora del módulo “Prestaciones de Apoyo”, por cada hora de acompañamiento indicada médicamente.
La decisión fue adoptada en el marco de una medida cautelar y, por lo tanto, tendrá vigencia mientras avance el proceso principal. La Cámara aclaró que lo resuelto puede ser revisado si se incorporan nuevos elementos a la causa.
Así, la resolución no modifica el criterio sobre la elección de prestadores —la Cámara recordó que la indicación médica no implica, en principio, una libertad irrestricta para elegir profesionales fuera de cartilla— sino que modifica el parámetro económico utilizado cuando esa elección se produce.