MF vive en Quilmes. Tiene 20 años. El 1 de julio pasado se afilió a una prepaga. Casi tres meses después, tuvo una caída involuntaria en su casa. Sintió que perdía fuerza en los músculos.
El 23 de octubre fue diagnosticada con Esclerosis Múltiple activa. Quedó internada en un sanatorio de ese partido del sur bonaerense.
Una semana más tarde, advirtió una notificación de baja en la aplicación de su prepaga “Apres”. Luego llegó la carta documento donde se le informó el cese de afiliación por no haber consignado en su declaración jurada de ingreso el antecedente de Esclerosis Múltiple.
Ella asegura ahora en su demanda que siempre fue sana y nunca tuvo enfermedades crónicas y que no sabía que padecía Esclerosis cuando se afilió.
Cautelar
La Cámara Federal de La Plata confirmó una medida cautelar del juzgado de Quilmes: Se ordenó restablecer la cobertura hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo planteada en la demanda.
“Resulta necesario tener presente que tratándose la demandada de una empresa de medicina prepaga, ella tiene los mismos deberes, como mínimo, que las obras sociales”
La ley prevé que las empresas pueden dar de baja la cobertura cuando el usuario “incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando haya falseado la declaración jurada”
Para el caso de enfermedades preexistentes “solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”.
“La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”, establece la norma
En este caso “se deberá dilucidar si fue o no procedente la cancelación de la afiliación basada en el falseamiento de la declaración jurada como causal de rescisión, a fin de evitar que pueda transformarse en una vía por la que las empresas puedan desligarse “legalmente” de una relación contractual potencialmente no rentable a su criterio”, advirtieron los jueces platenses.
“De allí que el Decreto Reglamentario establezca que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe” y tiene que demostrar “fehacientemente” que el afiliado sabía de su enfermedad y no la declaró.
Los jueces Cesar Alvarez y Roberto Lemos Arias citaron jurisprudencia que estableció que “sería injusto y hasta abusivo dejar librado al paciente informar aquello que no está en condiciones de conocer”
Lo argumentado por la prepaga “excede por el momento el ámbito cognoscitivo propio de esta etapa cautelar, sumado a la imperiosa necesidad de brindar la cobertura solicitada por las razones de salud antes mencionadas”
Por ello “corresponde postergar el tratamiento de aquella cuestión y, en todo caso, del derecho de la accionada de percibir una cuota diferencial, para el momento de sentenciar”