El conflicto comenzó con el planteo de una mujer que padece de obesidad mórbida.
Intentó durante más de dos años tratamientos sin resultados. Su médico determinó que podía someterse a una cirugía bariátrica, un procedimiento quirúrgico para tratar la obesidad.
Tuvo que recurrir a la justicia porque la prepaga se negaba a realizar la operación con su médico. Omint aseguró que jamás denegó la prestación, sino que la autorizó en una institución de su cartilla.
El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OMINT la cobertura total con el profesional elegido por la paciente.
La prepaga apeló y rechazó la cobertura solicitada, por considerar que no se encuentra en condiciones de brindarla con dicho prestador, ya que su sistema es “cerrado”.
La paciente se atendía con ese profesional y las consultas sí fueron cubiertas por la empresa de medicina, sin hacer ninguna salvedad.
Decisión judicial
Así el conflicto llegó a la Cámara Federal de Mar del Plata, que confirmó la decisión de primera instancia en base al derecho a la salud y la relación de confianza médico-paciente.
“Estimo asimismo respecto del derecho a la protección de la salud, sobre el que se acreditó haber sido conculcado, que debe tenerse presente que el sistema de Seguridad Social, y las prestaciones derivadas del mismo, deben tender hacia la “integralidad”
“Es decir, velar por el amparo de todas las contingencias que acechan al ser humano, entre las que se encuentran sus problemas relativos a la salud, específicamente mediante el acceso a medidas curativas, de recuperación y de rehabilitación de enfermedades”, destacó el camarista Eduardo Jiménez.
Según argumentó la prepaga, su accionar no resulta ilegal ni arbitrario atento que ofrece la prestación en otra institución y con otro profesional.
Para el juez, ese fundamento “no puede prosperar toda vez que la amparista venía recibiendo cobertura” de las consultas que hizo con el médico.
“No resulta atendible la defensa de OMINT, tornándose arbitraria su conducta en los términos del artículo 43 de la CN, en cuanto la denegación o demora de la cobertura de las prestaciones médicas quirúrgicas y de internación requeridas, dado el delicado estado de salud de la afiliada, conspira contra la eficacia del tratamiento indicado por el médico tratante y es causa de sufrimientos para la paciente reclamante”, advirtió el magistrado.
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Relación médico-paciente
Para la justicia es trascendental en este tipo de casos, que la paciente continúe la atención con su médico tratante, que conoce sus antecedentes y su enfermedad.
“Debe prevalecer en estos casos singulares no sólo la mentada idoneidad del profesional tratante, sino también la relación médico-paciente que en estos casos, dado los riesgos de la patología que sufre la amparista (obesidad mórbida, hiperinsulinemia e hipertensión arterial) resulta de trascendental significado, tratar con un equipo profesional que conoce totalmente su cuadro y antecedentes”.
Para el magistrado “no se trata aquí de otorgar livianamente una cobertura médica con un determinado profesional de la salud, sino de evitar que personas que sean afiliadas, gravemente enfermas, (como la afiliada impetrante) deban “penar” administrativamente para lograr que se le provea una determinada cobertura médica con un determinado profesional, con el cual tiene una larga relación de confianza “relación médico-paciente” y viene tratando su grave enfermedad con dicho galeno”.
“O sea, no se trata –como pareciera pretender simplificar la prestadora – de judicializar la cobertura con un médico determinado, sino de proveerlo y auditarlo con la celeridad que el caso amerite”, dice uno de los párrafos del fallo.
La paciente se atiende con el equipo médico del Dr… “el que goza de su entera confianza, por lo cual corresponde confirmar lo decidido”, sentenció la Cámara con el voto de los jueces Jimenez y Alejandro Tazza.