El caso es el de una mujer de 75 años, con certificado de discapacidad, con diagnóstico de “Hipoacusia neurosensorial, bilateral”, quien debió recurrir a los tribunales ante la negativa de su empresa de medicina prepaga a suministrarle una marca de audífonos, recetada por su médico.
El otorrinolaringólogo tratante le prescribió a la afiliada un equipamiento con otoamplífonos en ambos oídos, y consignó que debían ser marca “WIDEX modelo MRB2D220…”.
Por otra parte, una fonoaudióloga coincidió en que la mujer padece una pérdida auditiva neurosensorial bilateral y recomendó la misma marca de audífonos.
La prueba de los mismos dio como resultado “confort y buena discriminación aún en situación sonora adversa”.
La demandante adjuntó la constancia del presupuesto emitido en marzo de 2022 por la firma “WIDEX” que indicó que el costo del insumo requerido era de 291.840 pesos.
La prepaga, vía correo electrónico, le informó que evaluó la documentación médica remitida y autorizó la provisión al 100 por ciento de un par de audífonos pero de otra marca, AUDEO MARVEL 50 de AMPLITONE o el reintegro de 220.640 pesos, en el caso de que decidiera optar por otra marca o modelo, haciéndose cargo de la diferencia a abonar.
A la Justicia
El caso tuvo que ser dirimido por la justicia.
El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a la empresa de medicina prepaga OSDE proceder a la provisión y cobertura integral de unos audífonos Marca WIDEX Modelo MRB2D220 para ambos oídos, todo ello conforme lo prescripto por el médico que la asistía y hasta tanto se dictara sentencia.
Apelación de la prepaga: La empresa apeló al considerar que el juez había dictado una medida judicial arbitraria, sin advertir que, en el caso concreto y tal como se le había informado a la afiliada en carta documento, se había autorizando la provisión al 100% de un par de audífonos de otra marca, pero que sería similar.
Sostuvo que la empresa se encontraba brindando a la afiliada la cobertura según lo dispuesto en la normativa vigente, no existiendo justificativo alguno para exigir que OSDE se hiciera cargo del reemplazo del 100% requerido.
Explicó que los audífonos autorizados cumplían con los requisitos indicados por el médico tratante, teniendo en consecuencia la misma funcionalidad que los reclamados.
La prepaga advirtió que “la normativa legal vigente prohibía a los profesionales indicar marca y/o modelo de un producto de ortopedia, o realizar cualquier tipo de sugerencia que indujera a la provisión de una determinada marca o modelo”.
Expresó que la ley 24.901 no contemplaba la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad en la modalidad que ellas o sus representantes pretendían, sino que establecía, según el caso, cuáles eran las prestaciones que las obras sociales debían garantizar a sus beneficiaros y bajo qué circunstancias.
También te puede interesar:
Discapacidad y Vejez
Los jueces de la Cámara Federal de San Martín reivindicaron el derecho a la salud y a la vida misma. Destacaron la ley 26.378 aprobó la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, la cual dispuso que se les debía brindar “acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad… para que gozaran “del más alto nivel posible de salud”.
Esto se logra previniendo y reduciendo “al máximo la aparición de nuevas discapacidades” (Art. 25), con el objetivo de que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida mediante servicios y programas generales de habilitación y rehabilitación (Art. 26).
De igual modo, la ley 27.360 aprobó la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, que también les garantizó el derecho “a su salud física y mental” y “a vivir con dignidad en la vejez”.
En el caso, los camaristas remarcaron que no sólo se encuentra acreditada la patología y discapacidad de la amparista, sino también las prescripciones médicas que indican la necesidad de recibir el equipamiento solicitado.
“No es ocioso señalar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud)”
Además “como sostuvo este Tribunal –en precedentes análogos al presente-, éste no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y que contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”, advierte el fallo.
Médicos tratantes
Los jueces remarcaron que tanto la licenciada en fonoaudiología como el médico indicaron que el equipo prescripto era el más indicado para su paciente, ya que le permitiría una mejor percepción de la palabra en ambiente ruidoso.
“El profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados”, concluyeron los jueces Nestor Barral y Alberto Agustín Lugones.
“Siendo que se trata de cumplir las indicaciones y pautas de inserción social de una persona con discapacidad, prescriptas por profesionales médicos, debe otorgarse supremacía al derecho a la salud, frente a la disconformidad de la accionada hasta que se dicte sentencia en autos”, ratificaron al confirmar la medida de primera instancia.
para algunas pre pagas, las personas mayores, son descartables.