Un Tribunal ordenó a una prepaga la cobertura total de un costoso medicamento para un paciente que padece una sinusitis grave con problemas respiratorios crónicos.
El fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca amplió la cobertura dispuesta por el juzgado de primera instancia, que ordenó a la prepaga OSDE cubrir el 70 % del medicamento, de acuerdo al Programa Médico Obligatorio (PMO).
El afiliado acreditó vulnerabilidad económica y apeló esa parte del fallo.
La Cámara ordenó la cobertura al 100 por ciento del medicamento que había prescripto el médico tratante.
El caso
El amparo lo presentó un afiliado a la prepaga de 45 años, quien sufre desde 2009 de “rinosinusitis crónica con poliposis nasal severa”.
Así lo diagnosticó su médico tratante especialista en otorrinolaringólogo y cirujano de nariz.
Complicaciones respiratorias
El paciente se sometió a 5 cirugías, la última en 2021, en la que le extrajeron “abundantes pólipos” en el marco de una cirugía de envergadura, según el expediente.
Actualmente la enfermedad se presenta en “rinorrea, tos, insuficiencia ventilatoria nasal, hiposmia e hipogeusia, lo que implica una calidad de vida mala”
El médico le prescribió un medicamento denominado Dupixent, el mismo que un alergista ya le había recetado con anterioridad, y que la prepaga ya había rechazado.
¿Qué argumentó la prepaga?
La empresa de medicina sostuvo que “la cobertura de los tratamientos de salud no está determinada por los médicos tratantes, que la medicación solicitada no se ajusta a la evidencia nacional e internacional existente y que, por ende, no es concluyente”
Afirmó que solo está obligada a proporcionar la cobertura estipulada por la normativa vigente y los límites establecidos.
Indicó que el medicamento solicitado no está incluido y que se encuentran disponibles los tratamientos tradicionales.
Derecho a la salud y vulnerabilidad económica
La Cámara, por mayoría, sostuvo que el caso “involucra el derecho a la preservación de la salud, el cual constituye un derecho humano fundamental, al que nuestro ordenamiento jurídico lo ha dotado de la máxima protección normativa”
El camarista Pablo Larriera destacó la “situación de vulnerabilidad económica” del paciente que no puede afrontar ni siquiera el 30 por ciento restante del medicamento en cuestión.
Costo inaccesible
A noviembre de 2024, el remedio tenía un valor de $5.782.137,24 por ampolla (que debe ser aplicada cada 15 días, hasta que el cuadro clínico lo requiera).
La cobertura al 70% implica que el paciente deba afrontar un costo de $1.734.641,17, “lo que torna inaccesible su adquisición”, advirtió la Cámara.
El programa médico obligatorio “fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que se deben garantizar (piso prestacional), que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas”
Se trata del “primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y tratados internacionales, valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental”, resaltó el tribunal.
Así el fallo ordenó la cobertura total del medicamento
En su voto, el juez Roberto Daniel Amabile, adhirió a la postura de su colega al sostener que la negativa de la empresa de proveer la cobertura integral de la medicación “constituye un accionar manifiestamente arbitrario que vulnera el derecho a la salud”
“Cabe destacar una vez más que el hecho de que un medicamento no esté contemplado en el PMO o que se encuentre prevista una cobertura en menor porcentaje que el solicitado, no resulta suficiente para exonerar la obligación de asistencia que tiene la empresa de medicina prepaga como agente de seguro de salud”, remarcó el magistrado.
En disidencia, el camarista Pablo Candisano Mera estimó que era correcta la cobertura del 70 por ciento del medicamento y votó por rechazar el recurso del paciente.