Una hija en representación de su madre inició un amparo, con medida cautelar, contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE), con el fin de obtener la cobertura de la prestación de enfermería permanente 24 horas.
El planteo ya lleva dos años de discusión en la justicia.
Explicó en la presentación inicial que su madre, de 78 años, es afiliada a uno de los planes de la prepaga y posee Certificado de Discapacidad por padecer demencia vascular y trastorno depresivo recurrente, en tratamiento neurológico por síndrome de “Hakim Adams”. Por esa razón cursaba internación domiciliaria.
Tanto la médica psiquiatra como el fisiatra que la atienden le indicaron la necesidad de contar con “asistencia domiciliaria – 24 horas.” por “no ser una persona autoválida”.
Postura de la prepaga
La prestación fue negada por la prepaga porque, argumentó, el equipo interdisciplinario que la evaluó no la consideró necesaria.
La empresa sostuvo que la afiliada “contaba ya con seguimiento médico domiciliario, kinesiología, terapia ocupacional y una visita diaria de enfermería”.
El juez de primera instancia admitió en febrero de 2021 la medida cautelar y ordenó a OSDE que garantizara la prestación de “Asistencia Domiciliaria -24 horas los siete días de la semana-”, al 100% en el supuesto de realizarse con profesionales propios o contratados por la demandada.
Para el caso de que la cobertura fuera con profesionales ajenos a la obra social, la misma se determinó de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 Nomenclador Discapacidad (accedé a la norma acá) del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones.
Debería tomarse para el cálculo el módulo “Prestaciones de apoyo”, por el tiempo y en la forma que prescriba el médico tratante.
OSDE apeló y frente a nuevas denuncias de incumplimiento, el juez dictó otra resolución en junio de 2021 en la cual intimó a la demandada a acreditar el cumplimiento de la medida cautelar haciendo efectivos los reintegros correspondientes en un término de 10 días.
La prepaga también apeló esa decisión.
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“Asistente domiciliario”
La prepaga planteó la arbitrariedad de la sentencia dictada en febrero del año pasado por “falta de fundamentación suficiente y de análisis sobre los hechos del caso, en especial, de la evaluación interdisciplinaria llevada a cabo el 26 de octubre de 2020 en donde se determinó que la afiliada no requería la prestación reclamada”.
Osde analizó la figura del “asistente domiciliario” previsto en el artículo 39 de la Ley 24901 (accedé al texto) y manifestó que, como no se encuentra reglamentada, se desconoce cuál es el título habilitante o en qué consiste la prestación, lo cual imposibilita que la provea.
Destacó que únicamente puede brindar sus servicios a través de prestadores propios y que la asistencia que requiere la amparista se encuentra cubierta.
Argumentos de la afiliada La representación de la reclamante, puso de resalto que se trata de una afiliada discapacitada con un cuadro médico complejo que requiere de la atención indicada por los médicos que la asisten.
Negó que tales tareas puedan ser realizadas por personal del servicio doméstico dado el tipo de atención requerido.
Resolución de la Cámara Civil y Comercial Federal
Discapacidad: La condición de discapacitada de la señora la coloca al amparo de las prescripciones de la ley 24.901 que prevé la cobertura integral de las necesidades y requerimientos de la persona con discapacidad, lo que supone un estándar de protección más amplio respecto de aquéllas personas no amparadas por esta ley.
Asistente domiciliario: Entre las prestaciones que se deben otorgar está la figura del “asistente domiciliario”, cuya función es facilitar el desenvolvimiento diario de las personas con incapacidades motrices propendiendo a su autonomía y evitando su institucionalización.
La Sala de la Cámara Civil y Comercial Federal integrada por Fernando Uriarte y Guillermo Antelo tomó como prueba fundamental el certificado médico expedido por la psiquiatra del que surge que la actora “no es autoválida y presenta episodios de desorientación temporo-espacial, por lo que el acompañamiento que requiere es permanente”.
También el informe del médico fisiatra que prescribió la asistencia domiciliaria por 24 hs. de la amparista.
En lo referente al peligro en la demora, “éste se verifica a poco que se advierta el peligro de un daño mayor frente a eventuales episodios de caídas o de índole psíquico como ser episodios depresivos”.
“Todo ello justifica, en el contexto normativo descripto anteriormente y considerando el delicado estado de salud de la amparista y las necesidades relevadas por los profesionales, mantener por el momento la cobertura de la asistencia total, esto es, durante las 24 horas, de la señora”, concluyó la Cámara.
En relación al reintegro en el caso de hacerla efectiva con prestadores ajenos a OSDE, el tribunal reconoció la cobertura cautelar hasta el límite del Nomenclador previsto para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día”, Categoría A.
Para la Cámara “es el valor que mejor se equipara a la prestación requerida y en atención a que el pretendido por la demandada – valor por hora del Servicio Doméstico- no logra satisfacer la integralidad de la cobertura que debe observarse en las prestaciones para personas con discapacidad.
A fin de hacer efectivo el reintegro, el tribunal consignó a modo de ejemplo que la factura por los servicios prestados en agosto deberá presentarse ante las oficinas de la demandada los primeros días de septiembre y ser abonada dentro del plazo de 10 días.