La Justicia ordenó a una prepaga reafiliar a una mujer diagnosticada con Esclerosis Múltiple poco después de contratar los servicios de esa empresa de medicina prepaga.
A raíz de ese diagnóstico, se le envió una carta documento y se revocó la afiliación porque la prepaga sostuvo que hubo mala fe al no informar esa patología como enfermedad preexistente en la declaración jurada.
La mala fe se prueba, no se supone
La sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar que dispuso que el CEMIC restablezca la afiliación y la “cobertura de los servicios médico-asistenciales”
La empresa rescindió el contrato ante el supuesto “falseamiento” de la declaración jurada que la afiliada llenó y firmó al contratar en noviembre de 2021.
Ella completó “con los datos de los que tenía conocimiento respecto de su estado de salud”, se recordó en el fallo
En diciembre de ese mismo año, un mes después de afiliarse, consultó a diferentes médicos por molestias físicas y en enero llegó el diagnóstico presuntivo: esclerosis múltiple.
El diagnóstico quedó confirmado en agosto del año siguiente, luego de una punción lumbar
En octubre CEMIC “le informó la rescisión del contrato que los unía”
“Ello así, es importante advertir que el artículo 9 inciso b) del decreto 1993/2011, reglamentario de la ley 26.682, establece que la empresa de medicina prepaga puede rescindir con justa causa el contrato de afiliación por falseamiento en la declaración jurada y, para ello, deberá acreditar que el usuario obró de mala fe”, recordó el Tribunal.
Es decir, la mala fe no se presume, se prueba.
“Desde esa inteligencia, luego de valorar la prueba incorporada a la causa, se advierte que la demandada no logró establecer que la afiliada haya obrado con mala fe al momento de suscribir la declaración jurada de salud, pues no hay elementos que permitan convalidar el falseamiento acusado”, concluyeron los jueces.
El Tribunal de Apelaciones estimó “conveniente proceder a la reafiliación de la amparista” mientras se resuelve la cuestión de fondo
Peligro de demora
La Cámara aludió al “peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para la afiliada la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones requeridas, máxime teniendo en cuenta la enfermedad diagnosticada”
” A lo hasta aquí desarrollado, cabe añadir que la solución decidida por el magistrado es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas, reconocido por los Pactos Internacionales de jerarquía constitucional”, concluyeron
La Cámara confirmó la orden dada al CEMIC para que ” proceda a reestablecer la afiliación” en el plan que poseía la clienta ” sin el cobro de valor adicional a la cuota por preexistencia y brindándole la cobertura de las prestaciones que requiera, hasta el dictado de la sentencia definitiva”
La decisión fue de los jueces del Tribunal de Apelaciones Guillermo Antelo y Fernando Uriarte.
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