Una jubilada de 81 años con cáncer terminal tiene derecho a elegir el lugar de internación para cuidados paliativos, pero su prepaga sólo está obligada a reintegrar el valor fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con discapacidad.
Ella había presentado una acción de amparo para obtener el reintegro total de la cuota mensual de la residencia donde está alojada en la actualidad.
Pero la Cámara Civil y Comercial Federal hizo lugar de manera parcial a su planteo y evaluó que la cobertura debe ser la fijada en el Módulo “Hogar Permanente Categoría A” con más el 35 % en concepto de dependencia, establecido en el Nomenclador.
Los motivos
“La cuestión a dilucidar es si la Sociedad Italiana está obligada a cubrir la internación en el establecimiento” donde la afiliada se encuentra alojada, “teniendo en cuenta que dicha institución no se encuentra incluida dentro de su red de prestadores”, plantearon los jueces Eduardo Gottardi y Guillermo Antelo.
A partir de ello, coincidieron en que la obra social o prepaga no puede considerarse obligada a cubrir un tratamiento encarado “en forma particular con un prestador ajeno a la red de prestadores de la obra social a la que pertenece -como consecuencia de un acto voluntario del afiliado sin la intervención de dicha entidad”
“Sin embargo, en supuestos particulares se han admitido excepciones a ese principio general en el que se asienta el sistema de salud (obras sociales y planes cerrados de medicina prepaga), cuando se acreditan en forma suficiente especiales circunstancias que lo justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario“, advirtieron.
Al respecto “el derecho a la vida y su corolario, el derecho a la preservación de la salud, tiene a su vez directa relación con el principio fundante de la dignidad inherente a la persona humana, soporte y fin de los demás derechos humanos amparados”, analizaron en base a pactos internacionales a cuyo cumplimiento Argentina está obligada por ley.
En el caso de enfermedades graves, el paciente ” no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida”, remarcaron también en base a jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación
Discapacidad: política pública
” En el mismo orden de ideas, el Alto Tribunal ha declarado que la atención y asistencia integral de la discapacidad, además de contemplar los compromisos asumidos por el Estado Nacional en cuestiones concernientes a la salud constituye una política pública de nuestro país que debe orientar la decisión de quienes estamos llamados al juzgamiento de esos casos”
El derecho a la salud e integridad física “está consagrado por la Constitución Nacional, luego de la reforma de 1994, cuando establece en su artículo 42 que “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud”.
El caso
En el caso particular, de las constancias presentadas surge que la señora es paciente oncológica y “requiere atención permanente y asistencia para todas las actividades de la vida diaria”
” Así las cosas, aun cuando resulte razonable reconocer a la demandada la posibilidad de cumplir sus obligaciones con los prestadores que estime adecuados, por constituir un asunto inherente a su actividad específica y al ejercicio de la libre contratación, ello es en la medida que -entre otros aspectos- tal modalidad no incida en la efectiva y adecuada prestación del servicio de salud”
El Tribunal estimó que está justificado en el caso reconocer la cobertura de internación en el lugar elegido por la enferma, “aún cuando resulte ajeno a la cartilla de la demandada”
Sin embargo, “se le deberá aplicar el límite del Nomenclador
” Se estima adecuado fijar ese límite, en atención a que la institución requerida es ajena a la cartilla de prestadores y que fue elegida en forma unilateral” por la paciente.
La prepaga había ofrecido el reintegro en base a los valores fijados en dicho Nomenclador.