La Cámara Federal de Mar del Plata ordenó a una prepaga reafiliar a una mujer y su grupo familiar que había sido dada de baja por no haber declarado enfermedades preexistentes en su declaración jurada.
El fallo revocó una decisión de un juez de primera instancia que había rechazado la acción interpuesta por una afiliada contra una prepaga que le dio de baja la cobertura porque supuestamente la mujer no había declarado enfermedades preexistentes.
La demandante planteó que cuando suscribió la declaración jurada no cursaba ninguna enfermedad. Explicó que su diagnóstico, una deformidad en un pie, fue dado en octubre de 2022, luego de asociarse a la empresa de salud.
El juez de primera instancia, al rechazar la demanda, tuvo en cuenta el certificado médico de fecha posterior a la declaración jurada, que dice “sintomático de larga data”.
Si hay duda, es a favor del consumidor
La afiliada apeló el fallo al considerar que el juez no resolvió conforme el principio “in dubio pro consumidor”, es decir, si hay duda se resuelve a favor del consumidor
La Cámara revirtió la decisión al concluir que “no se ha podido demostrar que aquella al momento de suscribir la Declaración Jurada conociera su diagnóstico (“hallus valgus bilateral”).
Según el certificado médico, el diagnóstico es del 14 de octubre de 2022, posterior a la efectivización de la afiliación con la prestadora ACA Salud (ASOCIACION DE COOPERATIVAS ARGENTINAS)
“No se desprende de las constancias de autos que la demandada haya efectuado examen médico al momento de aceptar a la amparista como beneficiaria del plan de salud ofrecido, recurso que a la entidad social hubiera permitido determinar en el momento oportuno las posibles preexistencias de la pretensa afiliada”, sostuvo la Cámara
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El estudio podría haber determinado el carácter y magnitud de las preexistencias padecidas, en aras de determinar un valor diferencial en caso de ser necesario, remarcó el fallo.
El tribunal ponderó el “derecho a la vida y a la salud, y los derechos de los consumidores, frente a la desigualdad y desequilibrio imperante entre las partes, que no hace más que violentar los derechos de raigambre constitucional que protege nuestra carta Magna”
“La falta de detección de la afección aducida por la prestadora resulta imputable a la obra social ya que era ésta quién disponía de los medios técnicos para obtener un diagnóstico certero, respecto del estado de salud de la amparista al momento de su afiliación, y es por ello que en principio considero que la prestadora no puede pretender dar de baja al amparista, rescindiendo el contrato respectivo”, sostuvo el camarista Alejandro Tazza.
El fallo citó jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que ha sostenido que “la autoridad pública posee la obligación impostergable de garantizar con acciones positivas, el derecho a la salud, comprendido en el derecho a la vida, más allá de las obligaciones que pesen sobre las obras sociales públicas o privadas y en virtud de los deberes que imponen los tratados con jerarquía constitucional”
Accionar arbitrario de la prepaga
“Considero que la conducta de ACA SALUD constituye un accionar arbitrario a la luz de las normas invocadas en el presente. Por ese motivo, entiendo que la demandada ha obrado de modo negligente; ello, en modo alguno puede imputarse a la actora” sentenció el camarista Tazza.
El magistrado, a cuyo voto adhirió su colega Bernardo Bibel, citó doctrina que dice que “el examen previo de admisión del afiliado constituye una carga para la empresa que, si se omite, impide que en el futuro pueda alegarse la existencia de cierta información o enfermedad para rescindir unilateralmente el contrato y excluirlo así de la cobertura”.