La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar que obliga a la prepaga OSDE a cubrir la internación de un afiliado de 90 años diagnosticado con Alzheimer en el hogar geriátrico fuera de su red prestacional.
La decisión, firmada por los jueces Guillermo Antelo, Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier, pone de relieve el derecho a recibir una atención adecuada para personas con discapacidad, incluso si eso implica acceder a efectores ajenos a la cartilla.
El reintegro será hasta el límite fijado por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo “Hogar Permanente, Categoría A”, más el 35% por dependencia, con un plazo de 15 días luego de presentada la factura cada mes.
La medida había sido otorgada el 15 de agosto de 2024 por una jueza de primera instancia, tras comprobar que el paciente presenta un cuadro avanzado de demencia, incontinencia y pérdida de movilidad, según consta en su certificado oficial de discapacidad.
Traslado desaconsejado
Un informe médico reciente desaconsejó expresamente su traslado por el riesgo de impacto negativo en su salud.
A pesar de la urgencia del cuadro, OSDE apeló la resolución con múltiples argumentos: que no existe un informe interdisciplinario que justifique la internación geriátrica; que la ley solo la obliga a cubrir ciertos “sistemas alternativos al grupo familiar”; que no puede realizar reintegros en el plazo de 15 días establecido por la jueza; y que los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas tienen carácter meramente “referencial”.
Qué argumentó la Justicia
El Tribunal de Apelaciones advirtió que “postergar una decisión sobre la cobertura podría hacer peligrar la continuidad del tratamiento, con el consiguiente riesgo para la salud del afiliado”
También recordó que la Ley 24.901 obliga a las obras sociales y prepagas a garantizar una amplia gama de prestaciones a personas con discapacidad, incluyendo la atención en instituciones especializadas, cuando la familia no puede cubrir esa función.
Además cuestionó la falta de alternativas ofrecidas por OSDE antes del dictado de la medida. “No surge de las constancias del expediente que la prepaga haya ofrecido en forma concreta opciones terapéuticas acordes a las necesidades médicas del afiliado”, subrayaron los jueces.
“Máxime si la postura de la demandada consistió primero en el silencio en sede extrajudicial y luego en una negativa sin dar alguna alternativa real que se adapte a las necesidades médicas actuales que requiere el afiliado”, advierte la resolución judicial
En cuanto a la ausencia de una evaluación interdisciplinaria, la Cámara consideró que no puede ser usada como excusa para suspender la cobertura en un contexto de urgencia.
Este fallo se suma a otros antecedentes en los que el tribunal validó internaciones fuera de cartilla cuando la red prestacional no ofrecía soluciones adecuadas. Refuerza, además, la interpretación de que el nomenclador aprobado por el Ministerio de Salud es un piso obligatorio y no meramente orientativo.