Un juez federal ordenó a una prepaga cubrir de manera integral el medicamento Ozempic a un paciente con obesidad, diabetes tipo 2 y otras patologías asociadas, luego de que la prepaga negara la cobertura total con el argumento de que el tratamiento “no está contemplado” dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).
La decisión fue adoptada por el titular del Juzgado Civil y Comercial Federal N°4, José Luis Cassinerio, en el marco de una acción de amparo iniciada por un afiliado que reclamó la provisión mensual y continua de semaglutida, el principio activo de Ozempic, indicado por su médico tratante.
Según surge del fallo, el hombre padece “diabetes tipo 2 de larga evolución”, además de “obesidad grado II, hipertensión arterial, dislipidemia, hipotiroidismo y fibrosis hepática”.
El paciente explicó que el medicamento había comenzado a darle “mejoras progresivas reflejadas en los indicadores clínicos y en el control metabólico”, pero que la prepaga dejó de cubrirlo a fines de 2025.
OSDE sostuvo en el expediente que el PMO “contempla únicamente prestaciones básicas esenciales” y remarcó que Ozempic “no se encuentra contemplado dentro de las prestaciones con cobertura integral previstas” por la normativa vigente.
También afirmó que la cobertura de ese medicamento sería solo del 40% y únicamente para ciertos casos de diabetes tipo 2.
Pero el juez rechazó esa postura y destacó que el PMO no constituye un listado cerrado de prestaciones. Citó jurisprudencia de la Cámara Federal según la cual el programa “consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir”.
Informe clave del Cuerpo Médico Forense
Uno de los puntos centrales del fallo fue el informe del Cuerpo Médico Forense, que respaldó expresamente el tratamiento indicado.
Los peritos señalaron que “la indicación de semaglutide” para el paciente “constituye una indicación médica adecuada y fundada como parte de un abordaje multidisciplinario”.
El magistrado también recordó que la ley de diabetes establece cobertura total para medicamentos y tratamientos necesarios “según prescripción médica”.
En otro tramo del fallo, Cassinerio puso el foco en el rol del médico tratante y afirmó que debe priorizarse “la recomendación del médico tratante que se encuentra a cargo del paciente”.
Finalmente, el juez hizo lugar a la cautelar y ordenó a OSDE “arbitrar las medidas del caso para que el actor reciba al 100% la cobertura de la medicación”.