La Justicia Federal ordenó a una prepaga cubrir al 100% el tratamiento psiquiátrico domiciliario de una afiliada con Alzheimer de inicio temprano que es atendida por un profesional ajeno a la cartilla de la prepaga.
El fallo destacó que la paciente conserva un vínculo con ese médico y que, debido al avance de la enfermedad, presenta dificultades para generar nuevas relaciones terapéuticas.
La sentencia fue dictada por el juez en lo Civil y Comercial Federal Marcelo Gota en el marco de un amparo presentado por los hijos de una mujer de 64 años que padece una forma severa de Alzheimer, cuenta con certificado de discapacidad y requiere asistencia permanente.
El eje del conflicto estuvo en la negativa de OSDE a cubrir de manera integral los honorarios del psiquiatra que atiende a la paciente desde hace años.
La empresa argumentó que la normativa prevé que las prestaciones se brinden mediante prestadores propios o contratados.
Sin embargo, el juez entendió que el caso presentaba circunstancias excepcionales.
Vínculos ya consolidados
Al analizar la prueba, valoró especialmente una indicación de la neuróloga tratante, quien explicó que la paciente “requiere seguimiento y tratamiento por médico psiquiatra habitual, por dificultad para establecer nuevos vínculos con profesionales”.
La resolución remarca que el médico cuestionado por la prepaga acompaña a la mujer desde antes de que desarrollara la enfermedad y que, pese al deterioro cognitivo, todavía logra reconocerlo.
El fallo reconoce que las obras sociales y prepagas tienen derecho a organizar sus prestaciones mediante cartillas propias, pero advierte que ese criterio no puede aplicarse cuando pone en riesgo derechos fundamentales.
“Las limitaciones en la cobertura no pueden derivar en una afección del derecho a la salud de las personas, que tiene jerarquía constitucional”, señaló.
La causa también expuso la compleja situación de salud de la paciente. Según surge del expediente, la mujer sufrió una fractura tras una caída, permanece bajo internación domiciliaria, se alimenta mediante sonda y necesita supervisión las 24 horas.
La pericia médica incorporada al expediente concluyó que “la condición clínica y funcional” de la afiliada “requiere asistencia permanente para la provisión de la medicina, la alimentación, la higiene y cuidados que eviten o minimicen las complicaciones que inevitablemente se van a presentar dada la evolución progresiva de la enfermedad”.
En otro tramo de la sentencia, el juez cuestionó la respuesta brindada por la prepaga frente a los requerimientos de la afiliada y afirmó que la falta de cobertura adecuada generaba un grave perjuicio para su salud.
“Se priva a la beneficiaria de las prestaciones requeridas para el resguardo del tratamiento de la discapacidad que presenta, con grave menoscabo a su estado de salud”, sostuvo. Además de ordenar la cobertura total del psiquiatra domiciliario, la sentencia condenó a OSDE a suministrar al 100% distintos insumos vinculados al cuidado diario de la mujer.