La Cámara Federal de San Martín confirmó una medida cautelar que obliga a una empresa de medicina prepaga a cubrir el tratamiento por adicciones de un afiliado, aunque mantuvo un límite en los valores a reintegrar cuando la atención se realiza fuera de su red prestacional.
El fallo, firmado por los jueces Marcelo Fernández, Juan Pablo Salas y Marcos Morán, se dictó en el marco de una disputa entre un paciente y la firma Galeno Argentina S.A., a raíz de la cobertura de un tratamiento de rehabilitación.
El tribunal ratificó la decisión de primera instancia que había ordenado la cobertura del tratamiento, pero aclaró que, en caso de realizarse en un centro no contratado por la prepaga, el reintegro “debería ser limitado hasta el valor que la demandada le abonaba a efectores propios o contratados”.
El reclamo del paciente
El afiliado había solicitado que la cobertura fuera total, sin restricciones, al sostener que cualquier límite “supeditaba el ejercicio del derecho a la salud nuevamente a la voluntad de la prepaga”.
Según consta en la causa, el paciente se encuentra en tratamiento por consumo problemático de sustancias y sus médicos indicaron la continuidad en modalidad de hospital de día, con “pronóstico favorable y en evaluación constante”.
Además, había intimado a la empresa para obtener la cobertura completa, sin obtener una respuesta efectiva.
La defensa de la prepaga
Por su parte, la empresa argumentó que la resolución judicial la obligaba a brindar una prestación que “excedía lo establecido legalmente”, al tratarse de un plan cerrado con prestadores propios.
También cuestionó que no se cumplían los requisitos para una medida cautelar, como la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora.
Cobertura de adicciones
Los jueces destacaron que el caso involucra derechos fundamentales. “No puede soslayarse que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas”, señalaron.
En esa línea, remarcaron que el derecho a la salud tiene respaldo constitucional y en tratados internacionales, y que las prepagas están obligadas a garantizar prestaciones adecuadas, incluidas las vinculadas a adicciones.
Además, subrayaron el peso de la indicación médica: el profesional tratante es quien prescribe “la prestación que le proporcione mejores resultados”.
Para el tribunal, la negativa de la empresa a cubrir el tratamiento en los términos indicados “no se condice” con el marco normativo vigente, lo que torna verosímil el derecho del paciente.
La Cámara también hizo hincapié en el peligro de interrumpir el tratamiento. Advirtió que existe riesgo de afectar “derechos fundamentales –a la salud y a la vida misma–” si no se garantiza la continuidad de la atención. En ese contexto, consideró acreditados los requisitos para sostener la medida cautelar.
Finalmente, el tribunal resolvió rechazar los planteos de ambas partes y confirmar la resolución apelada, manteniendo la cobertura del tratamiento pero con el límite económico fijado por el juez de primera instancia.
También validó el plazo de 15 días para reintegros y la caución juratoria, al considerar que se trata de un caso donde está comprometido el derecho a la salud de una persona con una “severa adicción”.
El fallo no implica una decisión definitiva sobre el fondo del asunto, pero garantiza la continuidad del tratamiento mientras avanza el proceso judicial.