La Justicia ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir al 100% la internación geriátrica de una afiliada de 88 años con demencia y discapacidad, luego de que se rechazara el pedido argumentando que esa prestación no está incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La decisión fue tomada por el juez federal Alejandro Nobili, a cargo del Juzgado Civil y Comercial Federal 11, en el marco de una medida cautelar presentada por el hijo de la mujer. Según surge del expediente, la paciente “presenta demencia y deterioro motor” y “requiere del cuidado de personal capacitado las 24 horas del día para realizar actividades instrumentales y básicas de la vida diaria”.
El magistrado ordenó que, en un plazo de tres días, la prepaga garantice la cobertura integral de la internación geriátrica, ya sea mediante prestadores propios o, en una que elija la familia, con el límite de los valores fijados por el nomenclador oficial para personas con discapacidad. La decisión podría ser apelada.
El argumento del PMO
En su defensa, OSDE sostuvo que “la prestación de internación en una institución geriátrica no se encuentra incluida” en el PMO y reclamó una evaluación interdisciplinaria previa para determinar si la afiliada requería efectivamente esa prestación. También afirmó que, en caso de corresponder, debía brindarse mediante sus propios prestadores.
En reiteradas sentencias, la Justicia aclaró ya que el PMO es un piso y no un límite a la hora de brindar prestaciones cuando son prescriptas por un médico.
En este caso, el juez consideró acreditado el “peligro en la demora” porque la negativa de cobertura podía “comprometerse en forma grave la salud e integridad física de la demandante”.
Discapacidad
La sentencia remarcó además que la mujer posee certificado de discapacidad y que, por lo tanto, queda alcanzada por la ley 24.901, que establece la “cobertura integral” de las prestaciones necesarias para personas discapacitadas afiliadas a obras sociales y prepagas.
En otro tramo de la resolución, el juez destacó que “son los profesionales de la medicina que tratan la patología del paciente quienes previo efectuar los estudios correspondientes prescriben la prestación que le proporcione mejores resultados”. En ese sentido, citó el certificado de la neuróloga tratante, que recomendó la “internación en institución de tercer nivel con centro de día y atención de enfermería y médica permanente”.