La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar que obliga a una empresa de medicina prepaga a entregar la semaglutida (Ozempic) sin costo para una afiliada con sobrepeso y otras patologías.
La empresa OSDE había cuestionado la cobertura integral al sostener que el medicamento no estaba contemplado para tratar la obesidad y que solo correspondía reconocer el 40%.
Los jueces consideraron que la indicación médica respondía a un cuadro clínico integral, que incluía obesidad y diabetes y que la cobertura debía ser del 100%.
El fallo fue dictado por la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal que confirmó la resolución que ordenó a OSDE cubrir íntegramente el medicamento Ozempic (semaglutida).
El medicamento es para una mujer de 73 años que padece diabetes tipo 2, sobrepeso, hipertensión arterial y otras complicaciones de salud.
De esta manera, rechazó la apelación de la prepaga, que pretendía limitar su aporte al 40% del costo del fármaco.
La postura de la prepaga
Argumentó que no había rechazado la cobertura, sino que había ofrecido reconocer el 40% del medicamento, de acuerdo con los criterios que atribuyó a la ANMAT.
También sostuvo que la semaglutida no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que su utilización para tratar la obesidad constituía un uso fuera de prospecto (off-label).
Sin embargo, los camaristas Alfredo Silverio Gusman y Fernando Alcides Uriarte consideraron que esos argumentos no alcanzaban para dejar sin efecto la protección otorgada a la paciente.
Informe clave
Uno de los elementos centrales para resolver la controversia fue el informe del Cuerpo Médico Forense, que describió el complejo cuadro de salud de la mujer.
Según ese dictamen, la paciente tiene diabetes tipo 2 desde 2011, sobrepeso, hipertensión arterial, nefropatía diabética, cirrosis y hepatitis B, además de requerir tratamiento con insulina.
Los médicos forenses concluyeron que la paciente podía beneficiarse con la semaglutida.
En particular, señalaron que el medicamento había demostrado beneficios para el descenso de peso y la mejoría de las enfermedades asociadas.
Pero además hicieron una precisión determinante: la mujer presenta «Diabetes tipo II con Proteinuria», por lo que «también estaría indicado el tratamiento con Semaglutide».
A partir de ese informe, la Cámara rechazó el planteo de OSDE de que se trataba de una medicación indicada exclusivamente para la obesidad.
«La indicación no se sustenta de manera aislada en el sobrepeso de la actora, sino en la concurrencia de éste con su cuadro diabético», sostuvieron los jueces.
Y agregaron que debía desestimarse, al menos en esta etapa del proceso, «la pretensión de segmentar las patologías de la amparista a los fines de restringir la cobertura del insumo prescripto».
Los magistrados también aclararon que el uso de un medicamento fuera de prospecto no implica necesariamente una prohibición. En ese sentido, señalaron que «la responsabilidad de esa decisión recae en la profesional de la salud».
El 100% de cobertura y el alcance del PMO
Otro de los puntos centrales del fallo fue el porcentaje de cobertura que debía garantizar la prepaga.
Para OSDE, el medicamento no estaba incluido en los anexos del Programa Médico Obligatorio y, por lo tanto, no existía obligación de cubrirlo íntegramente.
Sin embargo, la Cámara recordó que la legislación específica sobre diabetes establece un régimen de protección más amplio.
En particular, citó la Ley 23.753, modificada por la Ley 26.914, cuyo artículo 5 establece que los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de las personas con diabetes deben tener una cobertura del 100%, en las cantidades necesarias y de acuerdo con la prescripción médica.
En ese marco, los jueces remarcaron que el PMO constituye un piso mínimo de prestaciones y no un límite que impida ampliar la cobertura cuando las circunstancias del paciente lo requieren.
«La finalidad que tuvo el legislador al sancionar la referida norma fue la de lograr la integralidad de la cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes», señalaron.
Con ese criterio, también rechazaron el argumento de la prepaga de que no había negado la cobertura porque había ofrecido pagar el 40%.
«Tal ofrecimiento importa, en rigor, una cobertura parcial que no se ajusta al porcentaje previsto en la norma referida», afirmaron.
El tribunal sostuvo además que la falta de inclusión expresa de un medicamento en el PMO no impide que los jueces ordenen su cobertura cuando existen circunstancias que justifican una protección mayor.
La protección especial por la edad de la paciente
Los camaristas también tuvieron en cuenta que la afiliada tiene 73 años y se encuentra protegida por la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, incorporada al ordenamiento argentino y con jerarquía constitucional.
En ese sentido, destacaron que ese instrumento reconoce el derecho de las personas mayores a «seguir disfrutando de una vida plena, independiente y autónoma, con salud, seguridad, integración».
Finalmente, la Sala II concluyó que correspondía mantener la medida cautelar para evitar que la demora judicial pudiera ocasionar perjuicios en la salud de la mujer.