La Cámara Comercial ordenó a una prepaga reintegrarle de manera total los gastos de una compleja cirugía ocular a una joven con diabetes que corría riesgo de perder la visión.
El tribunal confirmó una sentencia que condenó a OSDE a devolver la suma de una intervención realizada por un médico fuera de cartilla, al considerar que ya existían fallos previos firmes entre las mismas partes y que cambiar de criterio generaría “un escándalo jurídico”.
El fallo fue dictado por la Cámara Comercial en un expediente iniciado por una mujer, afiliada a OSDE desde 2013, que padece diabetes tipo 1 desde la infancia y sufre severas complicaciones oftalmológicas derivadas de esa enfermedad.
Según contó en la demanda, en 2019 sufrió una “pérdida súbita de visión” en el ojo derecho y fue diagnosticada con una hemorragia vítrea.
Luego, los médicos indicaron la realización “urgente de una cirugía de vitrectomía”.
La afiliada pidió que la intervención fuera realizada por el médico que venía tratando su cuadro desde hacía años, un especialista en retina.
Pero OSDE respondió que no otorgaría cobertura total porque el profesional no integraba la cartilla y solo ofreció un reintegro parcial conforme al plan contratado.
El esfuerzo de sus familiares para conseguir el dinero
En la causa, la mujer relató la angustia que atravesó por la posibilidad de quedarse ciega. Incluso recordó que años antes, cuando comenzó el tratamiento ocular, “sus familiares y amigos con gran esfuerzo lograron conseguir el dinero para la primera inyección”.
OSDE sostuvo durante el juicio que nunca negó la cobertura de la cirugía y afirmó que el tratamiento estaba cubierto al 100% si se hacía con prestadores de su red.
También argumentó que la paciente eligió “voluntariamente” atenderse con un médico ajeno a la cartilla y que conocía desde hacía años las condiciones del sistema de reintegros.
Sin embargo, tanto la jueza de primera instancia como la Cámara remarcaron que ya existían antecedentes judiciales firmes entre las mismas partes vinculados a la misma enfermedad y al mismo médico tratante.
En esos expedientes previos se había reconocido la obligación de OSDE de cubrir integralmente el tratamiento oftalmológico indicado por el médico.
El tribunal destacó que este nuevo reclamo era “una prolongación del conflicto suscitado originariamente” y sostuvo que desconocer lo ya resuelto implicaría dictar sentencias contradictorias.
Escándalo jurídico
En uno de los párrafos más duros del fallo, la Cámara sostuvo que apartarse de las decisiones anteriores hubiera generado “un inadmisible escándalo jurídico”.