La justicia ratificó que una obra social debe cubrir la totalidad de un tratamiento para una menor discapacitada que padece Síndrome de Prader-Willi, un trastorno genético poco frecuente que produce obesidad, entre otros problemas físicos y mentales.
Sin embargo, decidió que no está obligada a cumplir su obligación en el centro asistencial elegido por la familia y que puede darla con prestadores propios.
La discusión judicial se entabló porque los padres solicitaban la cobertura en un centro asistencial que había recomendado su médico, a lo que la obra social de Personal de la Industria de la Alimentación se negaba.
La obra social accedió a brindar la cobertura pero dentro de las instituciones que figuran en su listado. En primera instancia se ordenó la misma con esos alcances, con la posibilidad de que la familia de la menor afronte la diferencia de los costos.
Los padres de DMJ solicitaron la habilitación de la feria judicial para tratar el recurso de apelación interpuesto contra una resolución del 27 de noviembre de 2020, en la que si bien se hizo lugar a una medida cautelar requerida, se circunscribió su alcance a las prestaciones otorgadas en el marco del Nomenclador que indica la Resolución Conjunta 4/2019 de la Secretaría del Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad.
Al fundamentar su postura, intentaron modificar ese fallo y obtener una orden judicial para que la demandada afronte el 100% de la cobertura, en la Fundación Spine.
La familia alegó carecer ” de los recursos económicos para afrontar el saldo que surge entre lo fijado (esto es, los valores emergentes en el marco del Nomenclador que indica la Resolución Conjunta 4/2019 de la Secretaría del Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad) y lo presupuestado por la fundación, recomendada por el galeno que atiende a la menor para su tratamiento”.
Resolución judicial
Para la Justicia está probado que la adolescente de 17 años, padece el síndrome de Prader Willi (SPW), que “entre otras cuestiones afecta su psiquis, su estado cognitivo y la lleva a comer de manera compulsiva, lo que la hace sufrir de obesidad, por lo que requiere tratamiento interdisciplinario”
La demandada manifestó que no niega la cobertura de la prestación requerida, que la obra social puso a disposición la cobertura del 100% de abordaje interdisciplinario yde la cobertura de acompañante terapeútico especializados mediante un prestador propio.
Además señaló que cuenta con prestadores propios y contratados idóneos en cada especialidad para la atención que la patología requiere, por lo que no existía ningún fundamento médico que justificara la atención en el instituto que proponían los padres de la adolescente.
Los jueces Fernando Uriarte, Ricardo Recondo y Eduardo Gottardi remarcaron que el médico tratante “sugiere” para la atención de la accionante, “tratamiento interdisciplinario en la Fundación especializada en el síndrome de Prader Willi”.
Pero sin embargo concluyeron que “de ninguna de las constancias se extrae que resulte imprescindible y excluyente la intervención de la Fundación Spine para el tratamiento de la enfermedad que aqueja la menor”.
Para la Cámara en lo Civil y Comercial Federal resulta aplicable la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral.
Sin embargo, sostuvo que el centro pedido por los padres no tiene ” la condición de prestador propio, sino de un prestador ajeno a la cartilla de la obra social demandada, el alcance de las prestaciones otorgadas deben quedar comprendidas dentro del marco del Nomenclador que indica la Resolución Conjunta 4/2019 de la Secretaría de Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad modificatoria de la Resolución 1859/2013 del Ministerio de Salud”.
“Ello, se reitera, por no erigirse la sugerencia del médico tratante en un requisito sine quan non para la concreción de las prestaciones por parte de otros prestadores de salud idóneos, vinculados con la obra social accionada, a los fines del tratamiento de la afección que padece la menor discapacitada”.
Así, la justicia desestimó la apelación de la familia, con la aclaración de que “nada obsta a que los demandantes puedan exigir las prestaciones de salud requeridas con la cobertura del 100%, en la medida que sean provistas por prestadores propios de la obra social accionada”.