La causa judicial fue iniciada por los padres de una nena de 3 años, afiliada a la Obra Social del Personal de la Industria de la Alimentación (OSPIA) y que presenta diagnóstico de Meduloblastoma.
Su médica tratante en el Hospital Posadas le indicó: “Fórmula isocalórica (1kcal/ml), lista para colgar, easy pack x 500 ml (Nutrini/Frebini), 4 x día/ 120 packs al mes, Tratamiento prolongado. LECHE MEDICAMENTOSA (NUTRINI/FREBINI)” .
La profesional informó además, que debido al tratamiento que la niña afrontaba había sufrido un descenso de peso y deterioro nutricional asociado, por lo que era fundamental mantener el soporte nutricional que se había indicado.
Argumentos
El caso llegó a la Cámara de San Martín por apelación de la Obra Social tras el fallo de primera instancia que ordenó la inmediata cobertura del 100% y provisión de la Leche medicamentosa solicitada por los padres en base a lo recetado por la médica.
La obra social consideró que la jueza de primera instancia la obligaba a otorgar una prestación y asumir una obligación que no le correspondía, habida cuenta que no estaban dados los presupuestos fácticos y legales para que ello aconteciera, “lo que le causaba un daño económico irreparable y atentaba contra el sistema de las obras sociales”.
Alegó que la leche fue indicada en forma errónea, que no era usual y adecuada, puesto a que el diagnóstico de la menor (paciente oncológica) no se correspondía con lo solicitado por la médica.
Explicó que, en beneficio de sus afiliados, la obra social auditaba las prescripciones médicas y un profesional determinó que, si bien P.F., con diagnóstico de Meduloblastoma, se encontraba en tratamiento desde su inicio con la obra social, quien le otorgaba un 100% de cobertura correspondiente a la patología contemplada en PMO, pero aclaró que no correspondía la leche solicitada por médico nutricionista.
Relató que su auditor sostuvo que la lecha NUTRI/FREBINI easy pack era, en este caso específico, ni más ni menos un complemento nutricional, que entre ellos se podían enumerar ejemplos como las vitaminas y estimulantes para la alimentación que solían implementarse como medida coadyuvante en casos de ser requeridos por bajo peso de paciente ante procedimientos o tratamientos prolongados.
Ante esto, afirmó que se ofreció a la familia un 40% de la cobertura de la leche y un 100% para la cobertura de los descartables.
La Cámara Federal de San Martín sostuvo que “se está frente a valores tales como la preservación de la salud, íntimamente relacionado con el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, así como también con el derecho a la educación a fin de que pueda ser ejercido progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades, derechos estos reconocidos específicamente por la Convención sobre los Derechos del Niño”.
Advirtió además que el profesional que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados
“De las constancias de autos surge “prima facie” que la leche prescripta guarda relación con la patología de base que presenta la menor, razón por la cual corresponde confirmar la resolución dictada en este punto”, resolvió la Cámara.
En lo que respecta a la cuestión de que dicho insumo no estaría incluido en el PMO para esa patología, los camaristas Juan Pablo Salas y Néstor Barral dijeron que “resulta inaceptable que las obras sociales y empresas de medicina prepaga no proporcionen a sus afiliados las prestaciones – aunque más onerosas- que su salud requiera, invocando como pretexto que todavía no están incluidas en el PMO”.