La Justicia ordenó mantener la afiliación a una medicina prepaga para una familia con un nene pequeño y problemas de lenguaje
La empresa les mandó una carta documento advirtiendo que iba a dar de baja la cobertura o en su defecto cobrarles un adicional.
Para ello argumentó que los problemas del nene que requerían tratamiento eran preexistentes a la afiliación y no fueron declarados.
Aislamiento en pandemia
Los padres del pequeño respondieron que sus problemas de habla surgieron después, y como producto del aislamiento en que vivió en sus primeros años de vida, producto de la pandemia de Covid 19
Ante el rechazo de la prepaga, presentaron una acción de amparo para que se reincorpore al grupo familiar a OSDE con el plan contratado
Ellos se afiliaron en octubre de 2021 y en diciembre se le prescribió a su hijo un tratamiento fonoaudiológico para mejorar el pronunciamiento y el habla.
“Destacaron que gran parte de las dificultadas en el habla, fueron consecuencia del encierro producido por las medidas de público y notorio conocimiento tomadas por el poder ejecutivo en el año 2020”, se recordó en la demanda.
En febrero del 2022 presentaron ante la prepaga la documentación necesaria, con el objeto de obtener la cobertura de la prestación de fonoaudiología-neurolingüística, sin conseguir una respuesta por parte de OSDE.
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La carta documento
Un mes más tarde llegó la carta documento.
Se les informó la baja o la determinación de un valor diferencial por preexistencia
Todo ello porque “habrían detectado un ocultamiento en una supuesta enfermedad prexistente de nuestro hijo”, consignaron en la demanda.
Los padres remarcaron que “jamás ocultaron ni omitieron ninguna enfermedad de su hijo, dado que no padece enfermedad”
Primero se dictó la cautelar a su favor y ahora la Cámara Federal de La Plata confirmó un fallo sobre la cuestión de fondo, resuelta en el fuero federal de Quilmes.
Decisión judicial
La prepaga “no pudo acreditar que a la fecha en que la accionante solicitó su afiliación, como al suscribir la declaración jurada de salud, obró sin buena fe ocultando una preexistencia”
El Tribunal de Apelaciones estuvo de acuerdo.
“El análisis de toda la prueba rendida permite presumir que los accionantes, al momento en que suscribieron la declaración jurada para su incorporación a los fines de ingresar al plan de salud de OSDE, ignoraban la presencia de una patología en el menor” y que no sufre una “afección orgánica”
” Esta circunstancia resulta de suma importancia a los fines de concluir en la inexistencia de una enfermedad preexistente que permita eventualmente dar lugar a la imposición de un cobro adicional conforme el art. 10 de la ley 26.682″, concluyeron
Los jueces analizaron lo ocurrido en base a pericias en la causa y recordaron que ” durante el desarrollo de la adquisición del lenguaje, los niños adoptan formas de hablar en un proceso donde la maduración y la estimulación del entorno confluyen para su logro”.
” El tratamiento requerido al menor pudo motivarse por un lado, por una cuestión funcional requerida por la inmadurez en el habla cuando los niños todavía son pequeños; o por otro lado, pudo estar originada por causas orgánicas y/o patológicas”
En este caso “esta última posibilidad no ha sido probada” como para pensar en una enfermedad preexistente.
“No se ha probado ni un falseamiento en la declaración jurada ni un accionar de mala fe”, determinó la sentencia que confirmó la condena a la prepaga y el pago de los gastos del juicio.
La decisión fue de los jueces de La Plata Roberto Lemos Arias y Jorge Di Lorenzo