Un Tribunal ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir la totalidad de un remedio de más de un millón de pesos.
La Cámara Civil y Comercial Federal de la ciudad de Buenos Aires revocó una decisión previa de un juez de primera instancia que había dispuesto una cobertura del 70 por ciento.
Esa primera decisión no mejoró en nada la situación de la afiliada, que cobraba al presentar la acción de amparo una jubilación de 40 mil pesos y tiene una enfermedad poco frecuente.
Esto tuvo en cuenta el Tribunal de Apelaciones integrado por Fernando Uriarte, Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier.
La prepaga del Hospital Italiano de Buenos Aires deberá suministrarle la medicación “Ofanir”, al cien por ciento del valor. También en las dosis y por el tiempo que indique el médico tratante.
La demanda
En su demanda, la paciente informó que padece fibrosis pulmonar y “que los médicos que la trataron determinaron que debe comenzar en forma urgente la toma del medicamento reclamado”
El propósito es “ralentizar la evolución del daño y deterioro pulmonar, mejorar la calidad de vida y enfrentar las consecuencias negativas que la enfermedad causa a su salud” como respuesta al “rápido avance de su enfermedad”
Un informe del Cuerpo Médico Forense dependiente de la Corte Suprema dictaminó que “el tratamiento con Nintedanib (la droga en cuestión) es aconsejado y recomendado para su cuadro de salud”
La afiliada sostuvo que la medida cautelar que se le concedió en un juzgado de primera instancia “no es de ningún valor para su parte” porque la medicación tiene un costo mensual -hasta ahora- de 1.365.323,07 pesos.
Al momento de acudir a la Justicia, informó que cobraba poco más de 40.000 pesos de jubilación
Es decir, si tuviera que pagar el 70 por ciento serían más de 400.000 pesos por mes.
Ley de enfermedades poco frecuentes
El Tribunal mencionó al resolver que la afiliada tiene 67 años y padece “Esclerosis difusa con compromiso pulmonar”
“Se debe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar”
“Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales” y contiene ” un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”
La ley 26.689, cuyo objeto es promover el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias (art. 1°), establece en su art. 3° que la autoridad de aplicación debe promover el acceso al cuidado de la salud de las personas con EPF, incluyendo las acciones destinadas a la detección precoz, diagnóstico, tratamiento y recuperación (inc. a)
También elaborar un listado de EPF, de acuerdo a la prevalencia de dichas enfermedades en nuestro país, el cual será ratificado o modificado una vez al año (inc. d).
” La enfermedad que padece la accionante –Esclerodermia difusa con compromiso pulmonar intersticial- (enfermedad pulmonar intersticial), se encuentra incluida en el listado efectuado por el Ministerio de Salud de la Nación”
“Debe otorgarse la cobertura total del medicamento prescripto por el médico”, concluyó la sentencia al hacer lugar a la acción de amparo.
Al menos, hasta que se produzcan “la totalidad de as pruebas y se encuentren las actuaciones en condiciones de dictar el pronunciamiento definitivo “ante un caso que “compromete la salud e integridad física de las personas”.