La Justicia hizo lugar a un amparo de salud presentado por un afiliado con certificado de discapacidad y cuestionó que la prepaga no hubiera evaluado alternativas equivalentes ni ofrecido un prestador de similares características para otorgarle la cobertura en un geriátrico.
Un fallo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 5 ordenó al Hospital Italiano brindar cobertura para la internación geriátrica de un afiliado de 80 años que padece demencia, deterioro cognitivo avanzado y dependencia absoluta para las actividades de la vida diaria.
La sentencia resulta relevante porque el juez puso el foco en una omisión de la prestadora: no realizó una evaluación interdisciplinaria del paciente ni ofreció una institución de características equivalentes dentro de su propia cartilla antes de rechazar el pedido de cobertura.
El caso fue iniciado por un afiliado que reclamó la cobertura integral de su permanencia en un Instituto Geriátrico, donde se encuentra internado, además de la medicación y tratamientos indicados por sus médicos.
Según surge del expediente, el hombre presenta un cuadro de deterioro cognitivo diagnosticado como demencia no especificada, caídas reiteradas, trastornos de la marcha y un marcado déficit de autocuidado que lo vuelven dependiente de terceros para las tareas cotidianas.
Tutela reforzada
Durante el proceso, el Hospital Italiano sostuvo que el afiliado había elegido una institución ajena a su red de prestadores y recordó que su plan funciona bajo la modalidad de cartilla cerrada.
Sin embargo, el magistrado entendió que la situación requería una “tutela reforzada por tratarse de una persona con discapacidad”
En uno de los pasajes de la sentencia, el juez recordó que la Ley 24.901 establece cobertura para las personas con discapacidad y afirmó que esa normativa constituye una política pública que debe orientar las decisiones judiciales.
Además, destacó la situación médica del paciente, citando la prescripción profesional incorporada a la causa.
Allí se señaló que el hombre “debe ser asistido y supervisado las 24 horas los 7 días de la semana”, con necesidad de un hogar permanente y control médico continuo.
Uno de los aspectos destacados del fallo es el reproche dirigido a la prepaga por no haber cumplido con las evaluaciones que exige la normativa.
Evaluación interdisciplinaria obligatoria
El juez Alejandro Maraniello sostuvo que “no surge que el Hospital Italiano hubiera efectuado una evaluación interdisciplinaria del beneficiario, cuya obligación le era ineludible”, ni que hubiera ofrecido “un prestador de la cartilla de iguales características al que se encontraba internado el actor”.
Incluso, consideró que el traslado del paciente resultaba inconveniente. En ese sentido, destacó que “el sentido común desaconseja cualquier traslado de donde se encuentra alojado”.
Los informes médicos indicaban que el afiliado mostraba una buena adaptación al establecimiento y que la asistencia recibida favorecía su estado de salud.
Si bien permitió que el paciente permanezca en la institución elegida, el juez rechazó que la cobertura fuera necesariamente del 100% del costo de ese geriátrico por tratarse de un prestador fuera de cartilla y porque no se acreditó que la elección hubiera respondido a una evaluación específica de necesidades ni que la familia estuviera imposibilitada de afrontar diferencias económicas.
Por ese motivo, ordenó al Hospital Italiano reintegrar el valor correspondiente al nomenclador oficial para un Hogar Permanente con Centro de Día Categoría A, más el adicional por dependencia previsto en la normativa vigente, con las actualizaciones que disponga el Ministerio de Salud.
En cambio, respecto de la medicación reclamada, el fallo dispuso que deberá ser cubierta en un 100% por la demandada.
Al fundamentar la decisión, el juez remarcó que en estos casos debe prevalecer la protección de derechos fundamentales por encima de consideraciones económicas.