Un tribunal confirmó la obligación de PAMI de brindar en forma inmediata e integral la cobertura de un medicamento un afiliado de 70 años que padece una enfermedad neurológica poco frecuente, progresiva y con compromiso cardíaco.
La Cámara Federal de Salta consideró que la negativa de la obra social, basada principalmente en que el medicamento no figuraba en su vademécum, fue “manifiestamente arbitraria”.
La resolución confirmó sustancialmente el fallo de primera instancia que había ordenado a la obra social autorizar y proveer el medicamento indicado por el especialista.
Una enfermedad progresiva y un tratamiento que debió ser reemplazado
J.A, de 70 años, está afiliado al PAMI y fue diagnosticado con “polineuropatía Amiloide Familiar TTR”. Se trata de una enfermedad con compromiso neurológico de rápida progresión y afectación cardíaca documentada.
Inicialmente había recibido tratamiento con un medicamento, pero tuvo que suspenderlo por efectos adversos severos.
Frente a esa situación, su especialista en neurología le indicó reemplazarlo con Vutrisiran 25 mg, mediante el formulario de PAMI para medicamentos “por vía de excepción”.
El médico explicó que los efectos adversos del tratamiento anterior, sumados a evidencias de progresión cardíaca, obligan a discontinuar el medicamento habitual.
Sin embargo, PAMI rechazó la cobertura argumentando que la droga estaba “fuera del vademécum del Instituto (droga importada)”.
El argumento del vademécum no alcanzó
La Cámara rechazó que la ausencia del medicamento en el listado interno de PAMI pudiera, por sí sola, justificar la negativa.
Los jueces remarcaron que el medicamento sí había sido solicitado mediante los formularios correspondientes de PAMI, por lo que consideraron que la explicación de la obra social era insuficiente.
Para los jueces, el especialista es quien se encuentra en mejores condiciones para determinar el tratamiento adecuado y señaló:
“La obra social no puede sustituir con eficacia el criterio del médico a cargo sino con argumentos científicos que demuestren como irrazonable la prescripción”.
Según el tribunal, esos argumentos científicos no fueron aportados por PAMI.
Por eso concluyó que la oposición de la obra social era contraria a derecho y que las “defensas formales” no podían colocarse por encima del derecho a la salud de una persona cuyo estado requería una respuesta urgente.
Una enfermedad poco frecuente: marco legal
Otro elemento relevante fue la condición de la enfermedad. La Cámara señaló que la patología del jubilado está considerada una enfermedad poco frecuente y que se encuentra alcanzada por la Ley 26.689 y su decreto reglamentario.
En ese marco, el tribunal recordó que existe una obligación de garantizar prestaciones accesibles, suficientes y oportunas para quienes padecen este tipo de enfermedades.
Incluso señaló que el propio PAMI contempla mecanismos excepcionales para adquirir medicamentos que no estén incluidos en sus listados habituales.
PAMI tampoco ofreció una alternativa eficaz
La Cámara también rechazó el argumento de que se trataba de una droga importada.
Los jueces destacaron que PAMI no presentó una alternativa eficaz que estuviera dentro de su vademécum, sino que se limitó a cuestionar formalmente la cobertura.
Además, remarcaron que el tratamiento anterior también era una droga importada y de alto costo, y que había sido obtenido previamente mediante una sentencia judicial.
A esto se sumó un dato clave: la nueva droga recetada, Vutrisiran cuenta con aprobación de la ANMAT para el tratamiento que necesita el afiliado.
Para la Cámara, el problema no podía reducirse a una discusión administrativa sobre qué medicamentos aparecen o no en un listado.
El tribunal sostuvo que PAMI puede controlar las solicitudes de medicamentos, pero advirtió que ese control no puede transformarse en un mecanismo para desconocer, sin fundamentos suficientes, la indicación médica y la documentación que acredita la necesidad del tratamiento.