Un fallo de la Cámara Federal de La Plata advirtió que al “Plan Médico Obligatorio debe entendérselo como un estándar mínimo de prestaciones que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a otorgar y no como un techo por encima del cual no pueden ser compelidas a su cumplimiento”.
El caso se inició con una acción de amparo interpuesta por un hombre contra la empresa de medicina prepaga Medicus para obtener la cobertura integral de la práctica de “crosslinking” en ambos ojos, incluyendo los gastos, costos de materiales, estudios prequirúrgicos, honorarios médicos y de profesionales técnicos relacionados a la intervención.
Según surge del expediente, en noviembre de 2020, el señor M fue diagnosticado: “queratocono bilateral” (deformación de la córnea), por lo que debía realizarse una intervención quirúrgica lo antes posible. De lo contrario su estado de salud podría agravarse.
LLegado el caso, el trasplante de córnea sería su única opción.
Un especialista de la cartilla de la prepaga le indicó para esa dolencia un tratamiento quirúrgico de colocación de anillos y crosslinking, un procedimiento quirúrgico que utiliza la radiación ultravioleta -en conjunto con una solución de vitamina B2- para fortalecer la córnea.
Negativa y demanda
Tras la negativa de Medicus, que en un email le indicó que no estaba dentro de las prestaciones que integran el PMO, M inició la acción ante la justicia.
El 13 de abril 2021 se ordenó una medida cautelar a fin de que la prepaga autorizara el tratamiento integral de crosslinking en ambos ojos con cobertura total.
Enn noviembre de 2021, el juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo, reconoció el derecho a la prestación obtenida con la cautelar y convirtió en definitiva la medida. El fallo fue con costas del proceso a la parte demandada vencida.
Medicus presentó recurso de apelación.
La empresa cuestionó la sentencia en cuanto la obliga a cubrir una prestación que se encuentra fuera del Plan médico Obligatorio –PMO-. Advirtió que no existe normativa que obligue a Medicus, como tampoco obligación contractual.
Señaló que en el caso “existían otras alternativas cubiertas y ofrecidas por la obra social, tales como lentes de contacto, segmentos o anillos intracorneales”.
Resolución final
La Cámara Federal de La Plata citó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
En su artículo 12, reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los Estados partes de procurar su satisfacción.
Entre las medidas que deben ser adoptadas a fin de garantizar ese derecho se halla la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
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Jurisprudencia: El fallo de la Cámara citó a la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en el precedente “Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P s/ amparo” (R.638.XL, fallo del 16/05/06), que dejó sentado que “las especificaciones del PMO, deben interpretarse en armonía con el principio general que emana del art. 1º del Decreto 486/2.002, en cuanto garantiza a la población el acceso a los bienes y servicios básicos para la atención y protección de la salud con sustento en las normas constitucionales e instrumentos internacionales con igual jerarquía según previsiones del art. 75, inc. 22, CN”.
Al “Plan Médico Obligatorio debe entendérselo como un estándar mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga se encuentran obligados a otorgar y no como un techo por encima del cual no pueden ser compelidas a su cumplimiento”.“El apego estricto al mentado programa colisionaría con el derecho a la salud y a gozar de una real y concreta asistencia médica y terapéutica”, advirtieron por su parte los jueces platenses.
Esta opinión “halla sustento en la pluralidad de normas de carácter constitucional que resultan prevalentes frente a la resolución ministerial que establece el piso mínimo de prestaciones obligatorias para los agentes de salud, que de ninguna forma puede considerarse taxativo”, concluyeron en el fallo.
Los jueces Roberto Agustín Lemos Arias y César Alvarez confirmaron la sentencia