En los casos de discapacidad e internación, si una prepaga u obra social no puede brindar una cobertura a través de prestadores propios, debe cubrir el costo hasta los valores fijados en el nomenclador, reitera la Justicia al hacer lugar a recursos de amparo.
Ahora, en un nuevo caso, se confirmó que una prepaga tiene que pagar hasta ese tope la internación de una afiliada en un establecimiento privado, “Ledor Vador”, porque su médico tratante así lo prescribió
Cobertura
“En lo que atañe al alcance de la cobertura, si bien es cierto que OSDE está obligada a otorgar prestaciones a través de efectores propios# también lo es que “no surge que haya ofrecido en forma concreta alternativas terapéuticas acordes a las necesidades médicas actuales” de la anciana, de manera previa al dictado de la medida cautelar.
La Cámara en lo Civil y Comercial de la ciudad de Buenos Aires ratificó la medida cautelar que ordena cubrir la internación hasta el valor vigente en el Nomenclador que fija el valor de prestaciones básicas para personas con discapacidad porque esperar la sentencia de fondo podría derivar en un daño irreparable
Los jueces Eduardo Gottardi y Guillermo Antelo aludieron en concreto al módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, categoría A”, más el 35% por dependencia.
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Qué sostiene la empresa
En marzo de 2024 se ordenó a la prepaga la cobertura de inernación en esa institución hasta el límite fijado en el Nomenclador.
También la cobertura del cien por ciento de la medicación, insumos y terapias hasta el dictado de una sentencia definitiva.
La empresa apeló esa decisión y argumentó que no hay peligro de demora que justifique la cautelar, no es posible determinar si la afiliada necesita esa solución terapéutica y que no le corresponde cubrir de manera total la medicación
Qué responde la Justicia
Sobre la verosimilitud del derecho, “no está discutido” que la afiliada de 93 años tiene certificado de discapacidad y padece distintas dolencias, además de depender de una silla de ruedas.
El Tribunal recordó que su postura en estos casos ha sido siempre cumplir las prescripciones médicas. Más aún si la postura de la prepaga demandada “consiste en una negativa sin dar alguna alternativa real que se adapte a las necesidades médicas actuales que requiere el afiliado”
” Todo ello, conduce a confirmar este aspecto de la resolución al no obedecer la prestación, claramente, a un fin habitacional o social, sino a la necesidad de dar respuesta a un cuadro de afección de salud concreto padecido”, se advirtió.
Para la justicia hay peligro en la demora. “Lo que debe evitarse son las consecuencias perjudiciales que tendría la satisfacción de la manda sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo”
Postergar una decisión hasta que se dicte sentencia de fondo “podría hacer peligrar” la continuidad de la internación con “el consiguiente riesgo para la salud de la beneficiaria”, concluyó la sentencia.