La Justicia Federal ordenó a una obra social autorizar de manera inmediata un estudio de densitometría de alta complejidad que una afiliada necesita para controlar una enfermedad ósea agravada por antecedentes de cáncer y por el tratamiento recibido.
La mujer, de 65 años, había reclamado durante meses la cobertura de una densitometría de columna, un examen que le había sido indicado por distintos especialistas para monitorear una osteopenia diagnosticada años atrás.
Trabas burocráticas
Sin embargo, pese a presentar reiteradas órdenes médicas y documentación complementaria, la obra social sólo autorizó parcialmente la práctica y continuó exigiendo nuevos requisitos administrativos.
En la sentencia, el juez Civil y Comercial Alejandro Maraniello consideró acreditada la necesidad médica del estudio y cuestionó la conducta de la prestadora, la Obra Social de las Asociaciones de Empleados de Farmacia (OSADEF).
Según surge del expediente, la afiliada no se realizaba una densitometría desde 2018 y, durante ese período, había atravesado un tratamiento oncológico que podía afectar su salud ósea.
Aun así, la obra social continuó realizando observaciones y pedidos de documentación que ya habían sido presentados.
El juez destacó que las indicaciones médicas estaban respaldadas por la historia clínica y recordó que, cuando existe una diferencia de criterio entre el médico tratante y la obra social, debe prevalecer la opinión del profesional que conoce el caso.
En ese sentido, el fallo señala que “debe estarse a la prescripción del profesional que se encuentra a cargo del paciente, que es en definitiva responsable del tratamiento indicado”.
El magistrado agregó que “cuando la indicación del médico tratante colisiona con el criterio de la obra social, como regla general, debe priorizarse lo prescripto por el primero”, ya que es quien posee un conocimiento más completo de la situación clínica del paciente.
El alcance del PMO y la perspectiva de vulnerabilidad
Otro de los puntos centrales de la resolución fue el alcance del Programa Médico Obligatorio (PMO).
El juzgado recordó que las prestaciones incluidas en ese programa constituyen un piso mínimo de cobertura y no un límite para garantizar la atención de la salud.
“La limitación en la cobertura debe ser entendida como un ‘piso prestacional”, sostuvo el magistrado, y advirtió que no puede utilizarse para afectar derechos fundamentales vinculados con la vida y la salud.
Además, el juez puso especial énfasis en la condición de la afiliada y sostuvo que el caso debía resolverse con una “perspectiva de vulnerabilidad”.
Evitar el exceso de formalismos
Al respecto, citó doctrina que destaca la necesidad de “evitar el exceso de formalismos” y dar prioridad a este tipo de procesos para impedir demoras que puedan afectar derechos esenciales.
Finalmente, el juez hizo lugar al amparo y ordenó a la obra social que, en un plazo máximo de cinco días, autorice la densitometría ósea completa indicada por los profesionales tratantes.