Una empresa de medicina prepaga no deberá pagar la colonia de vacaciones de un nene con autismo porque “se trata de una actividad netamente recreativa”, resolvió la Justicia.
La decisión fue de la Cámara Federal de San Martín, que revocó de manera parcial una sentencia que otorgó esa cobertura.
El Tribunal sí confirmó que la prepaga tendrá que cubrir la escuela privada a la que concurre el nene durante 2023, así como otras prestaciones dispuestas por su médica.
Colonia de verano
La colonia de verano con acompañamiento terapéutico en diciembre, enero y febrero “si bien fue indicada por la profesional tratante” es “en principio” una actividad “netamente recreativa”. concluyeron los jueces
En relación a eso, mencionaron una decisión en otro caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.
El máximo tribunal del país decidió “que si no constituía una terapia específica de carácter médico o educativo y los encargados de su implementación no eran profesionales de la salud o especialistas en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad, ésta no era exigible judicialmente al agente del seguro de la salud”
Además en ese caso remarcó que ni las leyes 22.431 y 24.901, ni el decreto reglamentario de esta última -1193/98-, ni la resolución Nro. 428/99 del Ministerio de Salud como tampoco el PMO contemplaban dichas actividades entre las prestaciones que las instituciones asistenciales debían cubrir obligatoriamente
Los jueces reconocieron que ” son atendibles los beneficios que obtendría el menor” en la colonia de verano pero ” en este limitado ámbito cognoscitivo, no se halla acreditado que fuera un tratamiento médico asistencial, sino más bien una actividad recreacional”
Por eso aceptaron los argumentos de la empresa de medicina prepaga Swiss Medical y revocaron esta parte de la medida cautelar que se concedió a los padres.
“Ello, sin perjuicio de que, atendiendo a la provisionalidad y mutabilidad inherentes a las medidas cautelares, los requirentes, oportunamente, puedan replantear la cuestión aportando los elementos conducentes a tal fin ante la instancia de grado”, explicitaron los jueces Alberto Lugones y Marcos Morán.
El caso
El 29 de diciembre último, la justicia de primera instancia de Campana ordenó dar cobertura integral de la colonia recreativa desde el día de finalización de clases con acompañamiento terapéutico.
La prepaga apeló y argumentó que “se trataba de una actividad netamente recreativa realizada dentro del ámbito social, y que, por ello, quedaba fuera de las obligaciones a su cargo”
Esta parte de la medida cautelar concedida quedó revocada, pero sí se confirmó lo dispuesto en cuanto a que la prepaga tendrá que pagar la cuota del colegio privado al que asiste el nene en 2023 y otras prestaciones como acompañante terapéutico y maestra de apoyo
El nene tiene certificado de discapacidad y está diagnosticado con “trastorno del espectro autista”
“Se está frente a valores tales como la preservación de la salud, íntimamente relacionado con el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, así como también con el derecho a la educación, a fin de que pueda ser ejercido progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades”, destacó el fallo.Derechos reconocidos
Estos derechos están reconocidos por la Convención sobre los Derechos del Niño y son también garantizados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Declaración de los Derechos Humanos; el Pacto de San José de Costa Rica; el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales “los que tienen rango constitucional ” en Argentina, enumeró la sentencia
Como siempre en estos casos, se recordó que la ley nacional de Obras Sociales 23.660 prevé que esos organismos destinen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud
Otra ley, la 23.661, fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos” con el objetivo de que “las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida” mediante “servicios y programas generales de habilitación y rehabilitación”