La Cámara Federal de La Plata revocó una decisión de primera instancia y falló a favor de un afiliado que tuvo que recurrir a la Justicia para que le realicen una intervención quirúrgica con una técnica especial y estética en su rodilla.
La resolución de primera instancia había rechazado la medida cautelar solicitada para que se ordene a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) brindar a favor de xx la cobertura de manera integral de la internación para “cirugía plástica LCA + plástica extra articular tipo Lemaire + reinserción raíz meniscal externa”; los materiales prescriptos por el médico tratante y sus honorarios; y la internación” en una clínica determinada.
El juez de primera instancia sostuvo que si bien no se desconoce la entidad de sus problemas de salud y las mejoras en el tratamiento de la enfermedad que implicaría la intervención quirúrgica requerida, “se advierte que la misma no reviste una urgencia extrema que amerite el dictado de la medida excepcional solicitada”.
De acuerdo al expediente, de la contestación que habría cursado la obra social no surgiría una negativa absoluta a la cobertura total, sino la entrega de una prótesis distinta a la requerida y la cobertura de un valor menor, quedando el resto a cargo del afiliado.
El paciente sostuvo que la decisión del juez de primera instancia vulnera y viola el derecho a su calidad de vida.
El caso
El afiliado tiene 30 años. En octubre del 2022 se realizó una resonancia magnética, en la cual se pudo ver que padece rotura total del ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha, y rotura de la raíz meniscal de la misma rodilla.
Su médico consideró pertinente realizar “cirugía plástica LCA + plástica extra articular tipo Lemaire + reinserción raíz meniscal externa” a fin de retirar la parte rota del menisco y aplicar un injerto del ligamento cruzado, toda vez que el mismo no se regenera por sí solo, y es fundamental para que pueda volver a realizar deporte, según explicó el profesional.
Sobre la cirugía de método Lemaire, el médico señaló que lo que hace es incorporar una placa en la rodilla que contiene a los ligamentos para no volver a tener futuras roturas
En noviembre de 2022 el afiliado cargó la solicitud de autorización de Internación y cirugía por la plataforma de OSDE, junto con las órdenes y estudios realizados, informando que tenía fecha programada para la intervención el día 15/12/2022.
Pero el 13/12/2022 le comunicaron que solo le reconocerían una parte ínfima de la intervención, justificándose únicamente en la no nomenclatura de una de las tres operaciones que requiere, sumado a que tampoco cubrirían los honorarios profesionales ni la internación
Con relación a los materiales, el afiliado expuso que le otorgarían una cobertura de $327.910, quedando a su cargo la diferencia de $150.040 por una serie de materiales importados de los cuales no hay alternativa local.
Sobre el reintegro por la cirugía, señaló que le informaron de manera telefónica, 48 horas previas a la operación, que le iban a cubrir $21.000 de un total de $570.962, entre honorarios e internación.
Como tenía que cubrir la mayor parte de la operación de su bolsillo, debió cancelarla.
Posteriormente, la respuesta oficial a su solicitud de aprobación fue enviada formalmente el 29/12/2022, donde le detallaron que el reintegro por cirugía sería de $83.219, a diferencia de lo informado anteriormente vía telefónica.
Finalmente, el 9 de enero y el 25 de enero de este año remitió dos cartas documento requiriendo la autorización de la cirugía, los materiales y los honorarios profesionales, sin recibir respuesta
Fallo de la Cámara Federal de La Plata
El Tribunal de apelaciones sostuvo que si bien la demandada ofreció brindar la cobertura de acuerdo al alcance indicado en el Programa Médico Obligatorio, “corresponde señalar que una interpretación global de la normativa constitucional e internacional de derechos humanos, permite razonablemente concluir que dicho plan fija el límite inferior del universo de las prestaciones que deben otorgar los agentes del Servicio de Salud a sus afiliados, tanto respecto de las Obras Sociales como de las empresas de medicina prepaga”.
“No puede desconocerse la necesidad de su continua actualización de conformidad con las necesidades sociales, el descubrimiento de nuevas patologías, y los concretos padecimientos que puedan indicar una u otra prácticas según el cuadro de cada paciente”.
“En el caso, el apego estricto al mentado programa colisionaría con el derecho a la salud y a gozar de una real y concreta asistencia médica y terapéutica. Esta opinión halla su sustento en la pluralidad de normas de carácter constitucional que resultan prevalentes frente a la resolución ministerial que establece el piso mínimo de prestaciones obligatorias para los agentes de salud, que de ninguna forma puede considerarse taxativo”.
Los jueces Roberto Lemos Arias y César Alvarez destacaron que “son los médicos que tratan la dolencia del acto los más aptos, en principio, para escoger el método, técnica o tratamiento que habrá de utilizarse para afrontar la enfermedad; y tal prerrogativa quedaría limitada a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado al paciente, por lo que el control administrativo que realiza la obra social demandada no podría conducir a imponerle una prescripción en contraposición a la elegida por los profesionales responsables de él”
Por consiguiente ordenaron a OSDE que brinde a favor xx la cobertura del 100% de la cirugía plástica LCA + plástica extra articular tipo Lemaire + reinserción raíz meniscal externa, junto a los materiales y prótesis prescriptos por el médico tratante.
Con relación a la cobertura de los honorarios de los profesionales y la internación en la clínica elegida por el afiliado, los jueces consideraron que “debe ser de manera integral en el caso de optar por profesionales y establecimiento pertenecientes a la cartilla de OSDE y, en caso contrario, la demandada deberá otorgar su cobertura hasta el límite de lo que abona a sus propios prestadores o con el alcance de la cobertura reconocida al accionante oportunamente, lo que resulte mayor”.
Mi hijo tiene 15 años
Puedo elegir quien lo opere y donde
Y la obra social debe pagar esto.
Juega al futbol y se rompio los ligamentos y el menisco. Los materiales q me piden son de 4.millones y medio😭
Ayuda x favor
Tengo cediac